桂枝汤医案解析

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所属分类:经方论治

案1 汤姓发热鼻塞案

汤左,二月十八日。发热,有汗,恶风,头痛,鼻塞,脉浮而缓。

太阳中风,桂枝汤主之。

桂枝汤

川桂枝三钱 生白芍三钱 生甘草钱半 生姜三片 红枣六枚

【独立全解】

该患者的主症是“发热、汗出、恶风、头痛、鼻塞、脉浮而缓”,只要是学过《伤寒论》的人,几乎都能看出来这是太阳中风表虚证,也就是桂枝汤证。但患者的主症是经过作者加工过的,真要是读者自己采集病史,可能会有别的可能,因为每个人的关注点及辨证角度是不一样的。

其实,现在临床上见到“发热、汗出、恶风、头痛、鼻塞、脉浮而缓”也并不一定都是桂枝汤证,还必须整体上辨析患者的其他症状。

若患者有口干或口干渴,辨证为太阳阳明合病,可以用桂枝汤加生石膏或桂枝二越婢一汤,《伤寒论》第27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少。脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。”《伤寒论》条文中桂枝二越婢一汤的脉象为脉微弱,是由于津液亏虚所致,又加之表不解,亦可表现为脉浮弱,与桂枝汤的脉浮缓极相似,这时就需要根据临床症状进行鉴别,即前者是太阳阳明合病,而后者是单纯的太阳病。

若患者伴有咽痛、口苦,则应辨证为太阳少阳合病,可以用柴胡桂枝汤。

上条若再伴有口干渴,则应辨为太阳少阳阳明合病,可以用小柴胡汤合桂枝汤、白虎汤或用小柴胡汤合大青龙汤。

或许有人会问:假如合并有少阳病,脉应该是弦的,不应该是浮缓脉。中医的辨证是非常灵活的,特别在临床上没有绝对“一一对应”的辨证。少阳病的主脉是弦脉,但不是所有的少阳病都可以见到弦脉,也不是所有的弦脉都是少阳病,还需要根据患者整体状况综合辨证。《伤寒论》第97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。”太阳病初期,邪气与正气交争于骨肉,即太阳病在表的一般病理过程。若血弱气尽,精气已不足拒邪于外,则退而卫于内,导致体表腠理遂不密守而开,邪乃乘虚而入于半表半里,与正气相搏结于胁下,就转变为少阳病了。血弱、气尽、精气不足可以表现为缓脉,加之外感表证不解,亦可表现为浮脉,因此太阳少阳合病的脉象可以表现为浮缓脉。因此,临床上浮缓脉绝对不能单纯对等于太阳表虚之桂枝汤证。

对于这个医案,很多人会认为很简单,心想假如我在临床上见到“发热、汗出、恶风、头痛、鼻塞、脉浮而缓”,单用桂枝汤就能治好病,其实不然。我们恰恰忽略了作者辨证的整体过程,而这些过程有时作者并没有完整地表达出来。该案中作者能单用桂枝汤,是在潜意识里面已经排除了其他症状后,结合患者整体情况综合辨证为单纯的太阳病才有效的。这里特别注意的是,作者排除了其他症状,包括很细微的一些症状,这些症状有时恰恰是很关键的症,比如:口干渴、咽痛、口苦等,有时忽略其中的某一个症,会出现单用桂枝汤可能有小效,也可能丝毫无效,还有不但没效还会加重病情的情况。

“经方之难精,由来尚矣。”用经方在临床上取效更是难上加难。笔者在临床上体会到缺乏整体观念、顾此失彼是其原因之一。

【举一反三】

笔者曾治疗一感冒患者,徐某,女,23岁,学生。初诊日期:2007年1月20日。

主诉:低热8天。

患者8天前受凉后出现发热、恶寒等症状。就诊于某医院急诊科,给予退热抗感染等对症治疗后,热势减退,呈低热状态,晨起干呕明显,伴有咽痛、口干渴、饮水较多。他医予小柴胡颗粒治疗5天后无效。请余诊治。刻下症:低热,自测体温37.6℃,乏力,口干渴欲饮,咽痛,咳黄痰,晨起刷牙时干呕明显,无恶寒,口苦,二便调,食纳不佳,眠可,舌质淡红苔薄白脉弦细。

该患者是外感发热,由于误治而出现低热不退。其最主要的症状之一就是晨起干呕、口干明显。干呕是小柴胡汤四证之一,《伤寒论》第10条:“伤寒,中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”见“干呕”这一证便可给予小柴胡汤,但仍然要结合患者的整体情况而用药。患者由于“血弱气尽腠理开”,外感病邪不解,传入半表半里,而出现干呕、乏力、咽痛、纳呆、低热不退。患者咽痛、口干渴欲饮、偶咳黄痰,是邪陷里证之阳明病。

临床上常见的半表半里实热证的少阳病,既可由表证传来,也可由里实热之阳明病“助燃愈盛”。假如不从根源上“釜底抽薪”治疗里实热之阳明病,半表半里实热之少阳病就不能从根本上解决。

综上所述,该患者六经辨证为少阳阳明合病,其方证为小柴胡汤加生石膏、桔梗、生薏仁。

方中还加用桔梗,取桔梗汤之意,祛痰排脓、化痰止咳。生薏仁,亦有祛痰排脓之功。笔者治疗兼有咽痛、咳嗽的少阳病,常在柴胡剂的基础上加用桔梗、生薏仁以加强祛痰排脓之功,算是相对固定的“药对”。

柴胡12g,黄芩10g,清半夏12g,党参10g,炙甘草6g,生石膏(先煎)45g,桔梗10g,生薏仁18g,生姜10g,大枣10g。

方中小柴胡汤和解少阳,生石膏清解阳明里热,又用生薏仁、桔梗清热化痰,排脓利咽。

结果,患者服用一剂后低热症状消失,咽痛亦明显减轻,又服用一剂,诸症消失。

前医给服小柴胡颗粒,说明该医已辨出患者病位在少阳,但忽略了患者的咽痛、口干渴欲饮、偶咳黄痰等阳明里热之症。少阳阳明合病,单纯用小柴胡汤和解少阳是不够的,和解少阳的过程中,必须兼清阳明里热,病方能解。可能会有一些大夫埋怨:我见到了“口苦、咽干、目眩、心烦喜呕、胸胁苦满、默默不欲饮食”,用小柴胡汤没效。往往就开始怀疑经方的疗效了,究其原因,还是在辨证上缺乏整体观念,顾此失彼所致。

类似的例子,还有不少。比如,一般的大夫,都知道“咽之不下,咳之不出”之痰气互结型的梅核气,用半夏厚朴汤治疗。但如果忽略患者的其他症状,如咽痛、吐黄痰、口干渴欲饮等阳明病证,恶寒、汗出、低热等太阳病证,腹泻、腹痛、腹部怕冷等太阴病证,而仅仅用半夏厚朴汤是不行的,必须重视患者的整体状况,把握经方的整体观念,随症加减治疗,病方能解。

案2 杨兆彭恶寒头汗案

余尝于某年夏,治一同乡杨兆彭病,先,其人畏热,启窗而卧,周身热汗淋漓,风来适体,乃即睡去。夜半觉冷,覆被再睡,其冷不减,反加甚次日,诊之,病者头有汗,背汗不多,周身汗亦不多。

当予桂枝汤原方。

桂枝三钱 白芍三钱 甘草一钱 生姜三片 大枣三枚

又次日,未请复诊。后以他病来乞治,曰:前次服药后,汗出不少,病遂告瘥。药力何其峻也。然,安知此方乃吾之轻剂乎?

【独立全解】

该患者“畏热,周身热汗淋漓”,则必然汗毛孔大开,又“启窗而卧,风来适体,乃即睡去”而患病,医案中的主症是:恶寒、发热、汗出,曹颖甫并没有特别交代其他的症状及舌脉,故我们对于没做特别交代的舌脉症状,按照正常的舌脉症状对待。比如,正常之舌为:舌淡红或淡白,苔薄白。

故辨证为太阳表虚证,予桂枝汤调和营卫即可。

反观曹颖甫的独立处方,他用的也是桂枝汤处方。以方测症,该患者除了恶寒、发热、汗出外,还有舌淡红或淡白,苔薄白,脉浮缓或浮弱,口中和,最重要的是排除“有口干苦、口渴欲饮水、咽干痛、大便干或稀、小便频数”等。如伴有上述情况,单用桂枝汤则疗效往往不能保证。

【举一反三】

患者得外感病的条件有两个:一是汗毛孔大开;二是感受外邪。现在很多人往往关注于后者,岂不知前者是得病的前提,也决定着能否感受外邪,“正气存内,邪不可干”就是这个道理。能使汗毛孔大开的主要病机是体内郁热,也是目前外感病发病的主要原因。

现代人生活节奏快,工作压力大,易致多思多怒,肝气横逆,心火暗炽,久之人体气机失调,郁热内生;加之平素嗜食辛辣肥甘厚味,易生内热;起居失常,夜不眠而昼昏睡;劳逸失度,伏案久坐而活动减少。这些生活方式都会影响人体气机的正常运行,而使气滞气郁,化火生热。这样的患者这时往往比较容易感受外邪。因此,目前很多所谓的“外感发热”其实是一种内伤病,治疗的关键亦是把内伤的病因解决。

笔者在临床上单独用桂枝汤治疗外感发热的机会不是很多,大部分的处方都会有清里热的方药,比如大青龙汤、麻杏石甘汤、小柴胡汤、大柴胡汤以及这些方子的合方。

案3 叶姓恶寒头痛案

我治一湖北人叶君,住霞飞路霞飞坊。大暑之夜,游大世界屋顶花园,披襟当风,兼进冷食,当时甚为愉快。顷之,觉恶寒,头痛,急急回家,伏枕而睡。适有友人来访,乃强起坐中庭,相与周旋。夜阑客去,背益寒,头痛更甚,自作紫苏、生姜服之,得微汗,但不解。次日乞诊,病者被扶至楼下,即急呼闭户,且吐绿水痰浊甚多,盖系冰饮酿成也,两手臂出汗,抚之潮。

随疏方用:桂枝汤加浮萍。

桂枝四钱 白芍三钱 甘草钱半 生姜五片 大枣七枚    浮萍三钱

加浮萍者,因其身无汗,头汗不多故也。次日未请复诊。某夕,值于途,叶君拱手谢曰:前病承一诊而愈,先生之术,可谓神也。

姜佐景按  一病一证之成,其病因每不一而足。本案示“风”之外,更有“冷饮”是也。外为风袭,内为饮遏,所谓表里两病。是犹国家不幸,外有强邻之侵,内有异党之扰,两相牵制,证情杂矣。

本案见证较前多一“吐”字,可见病人之证随时变化,决不就吾医书之轨范。而用药可加减,又岂非吾医者之权衡?观本方用生姜五片可知矣。

【独立全解】

该患者是由于大暑之夜游玩,进食生冷,感受外邪所致的外感发热,症见:头痛,恶寒,呕吐绿水痰浊,两手臂及头部出汗,其身无汗,相当于现在的“胃肠型感冒”。

从患者的症状分析,除了以上症状外,还可能有发热,因为患者是饮食生冷后受风,低热的可能性比较大。

曹颖甫先生之所以用桂枝汤,是在排除了“患者腹痛、腹泻之太阴病”,排除了“口干苦之少阳病”以及排除了“口干渴、舌红苔黄腻之阳明病”之后,辨证为单纯的太阳病,读者应该明确此容易忽略的背景。另外,曹颖甫常在桂枝汤里加浮萍,增强解表之力,算是曹颖甫的用药习惯吧。

我们从这个病例可以推测出,患者平素脾胃虚弱或喜食肥甘厚味,导致脾胃湿热积滞,进食生冷是个诱因,损伤脾胃,导致汗毛孔大开而又感受外邪所致。

该医案中并没有记载患者的舌脉以及二便情况,我们根据临床上常见的病例可以作出以下两种推测:

第一种情况是表证兼里阴:

患者平素脾胃虚弱,进食生冷,导致腹痛、腹泻、呕吐,后又见头痛、恶寒、发热、汗出、舌淡红、苔薄白或白、脉沉细无力或浮细无力,这时辨证为太阳太阴合病,可以用桂枝人参汤治疗;若患者无汗,可以加一味麻黄,麻黄的量不用很大,5~8g即可,重在开表。

第二种情况是表证兼里阳:

患者平素喜食肥甘厚味,导致脾胃湿热积滞,这类患者平素脾胃湿热积滞,汗毛孔平时就开着,无论进食生冷或辛辣刺激之品均可以加重损伤脾胃,使汗毛孔大开,更容易感受外邪致病,出现腹痛、腹泻、呕吐,后又见头痛、恶寒、发热、汗出、舌红或暗红、苔白腻或黄腻、脉沉弦滑或浮滑数,这时辨证为太阳阳明合病,可以用麻杏石甘汤加减,或用大青龙汤;若患者兼有口干苦、咽痛,考虑为太阳阳明少阳三阳合病,可以用小柴胡汤合麻杏石甘汤,或小柴胡汤合用大青龙汤。

【举一反三】

笔者曾治疗一位感冒患者,李某,女,22岁。就诊日期:2012年4月15日。

主诉:发热两日。

两日前,患者从外面游玩回来后,直接从冰箱里拿了酸奶即饮,约两小时后渐出现胃脘及脐部隐痛,随之出现腹泻,随之出现周身恶寒、无汗、身痛、低热,体温37.8℃,服用黄连素及退烧药即呕吐。遂前来诊治。平素患者脾胃虚弱,容易出现胃脘部隐痛及大便稀溏。复查血常规及便常规均未见异常。刻下症见:恶寒,发热,无汗,周身关节酸痛,头微痛,胃脘及脐部隐痛,纳差,大便偏稀,3次/日,舌淡红,苔薄白,脉浮细无力。

该患者恶寒、发热、无汗、周身关节酸痛、头微痛、脉浮,考虑为太阳表实证。

患者胃脘部及脐部隐痛、大便偏稀、脉细无力,考虑为太阴病。

综合辨证为太阳太阴合病,且患者有发热,我一下子想到了桂枝人参汤,但桂枝人参汤中太阳病为太阳表虚证,这个患者是一个太阳表实证,用上恐怕不会出汗,且会使发热症状加重。于是我就在桂枝人参汤的基础上加上一味生麻黄5g,重在辅助桂枝开表,亦不至于出大汗伤津液,当时仅仅就是这个想法,以前也没有见过有人这样用,心里还是没有底,于是我让患者先买了两剂药,有什么不好的情况,随时再和我联系调整用药。

处方:桂枝10g,白芍10g,生姜10g,炙甘草6g,大枣10g,干姜10g,茯苓15g,党参10g,苍术12g,生麻黄5g。2剂,水煎服,日一剂。

嘱服药后,喝小米粥并覆被出汗。禁食生冷、油腻、辛辣刺激之品。

结果:患者服完一剂药后即出汗了,头痛、恶寒症状明显缓解,体温亦降至正常,腹痛消失,腹泻转为1次,便质亦较前好转,继服一剂,食纳可,无明显不适,诸症痊愈。

或许有人会问:该方用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤合理中汤可以吗?

患者脉象表现为浮细无力,为表证与里虚寒的组合。麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤证为少阴病主方,故其脉不曰“浮细无力”而径曰“脉微细”或“脉沉细”。故笔者认为,假若本证脉微细或沉细而不浮,可用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤。而若脉有浮象,还是用笔者之方似乎更稳妥。

或许还有人会问:该方用麻黄汤合理中汤可以吗?

虽然该患者恶寒、发热、无汗、周身关节酸痛、头微痛、脉浮,辨证为太阳表实证,但患者脉浮细无力,但用麻黄汤强力发汗恐更伤津液,但单用小剂量麻黄开表则不会强力发汗而更伤津液。当然,若用小剂量的麻黄汤,则已非“标准麻黄汤”的大发汗之意,和我单加麻黄开表之意近似。

笔者曾治疗一位发热患者,陈某,男,32岁。初诊日期:2012年3月11日。

主诉:间断发热3天。

3天前,患者与朋友进食香辣火锅后,出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状,随后服用气滞胃痛颗粒、整肠生及黄连素,腹痛、腹泻较前略好转,可又出现了周身关节疼痛、恶寒、发热,体温38.5℃,遂前来诊治。复查血常规及便常规均未见异常。刻下症见:恶寒、发热、无汗,周身酸痛,腹部隐痛,纳差,时有恶心,咽痛,偶有咳嗽,口干苦,小便色黄,大便偏稀臭秽,舌红,苔黄腻,脉弦滑有力。

该患者恶寒、发热、无汗、周身酸痛,考虑为太阳病。

腹痛、口干、小便色黄、大便质稀臭秽、舌红苔黄腻、脉滑考虑为阳明病。

咽痛、口苦、脉弦考虑为少阳病。

综合辨证为太阳阳明少阳三阳合病。

方选小柴胡汤和解少阳,麻杏石甘汤解表清里,加用桔梗、生薏米解毒利咽排脓。

处方:柴胡15g,黄芩10g,清半夏10g,党参10g,生甘草5g,生姜10g,大枣10g,生麻黄5g,杏仁10g,生石膏(先煎)45g,桔梗20g,生薏米30g。3剂,水煎服,日一剂。

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜之品,服完药后覆被出汗。

结果:患者服完3剂后,周身汗出、恶寒、发热、周身酸痛、腹痛、腹泻消失,口干苦、咽痛较前明显好转,纳食增,舌淡红,苔薄白腻,脉弦滑,后又以柴平煎为主善后调理,服用7剂后,纳可,二便调,无明显不适,病告痊愈。

案4 谢性下利案

谢先生,三伏之天,盛暑迫人,平人汗流浃背,频频呼热,今先生重棉叠衾,尚觉凛然形寒,不吐而下利,日十数度行,腹痛而后重,小便短赤,独其脉不沉而浮,脉浮而不紧(编者按:脉浮而不紧,乃是曹颖甫在按语中提及)。

(谢君先是应友人宴,享西餐、冰淋汽水,畅饮鼓腹。及归,夜即病下利。三日不解,反增剧。曾投轻剂乏效)

姜佐景按  本案不吐而下利,又异于前案(编者按:前案指曹颖甫治湖北人叶君之案),所谓证有变化是也。

吐者为胃不和,利者为肠不和。然而能吐、能利,胃肠尚有抗毒逐邪之机能,病未得为进也。

大论《太阴篇》云:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”舒氏疑本条有误,当以理中为主,内加桂枝云云。说似有见。然而理中加桂枝为偏里,桂枝汤为偏表。今脉浮,表证重,故宜桂枝汤。况曰“宜”,而不曰“主之”,其宾主层次之分了然矣。

大论曰:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。本证似之。愚则依证治之,虽三伏之天,不避桂枝。

桂枝汤加六神曲、谷麦芽、赤茯苓。

川桂枝钱半 大白芍钱半 炙甘草钱半 生姜二片 红枣四枚 六神曲三钱 谷麦芽各三钱 赤茯苓三钱

服后果表解利稀,调理而瘥。

曹颖甫曰  本案实为太阴病。盖桂枝汤为证见脉浮之本方,虽重棉叠衾,尚觉恶寒,有似麻黄汤证。不知桂枝汤证原自有啬啬恶寒者,况脉浮而不紧,其不为麻黄汤证明矣。

因下利之为食滞也,加六神曲、炒谷麦芽;因小便短赤也,加赤茯苓。可以悟随证加减之法矣。

【独立全解】

该患者症见:恶寒,下利,腹痛而后重,小便短赤,脉浮,其中恶寒、脉浮,考虑为太阳病。下利、腹痛而后重、小便短赤,临床上常见两种情况,一种情况是湿热内蕴之阳明病,另外一种情况是里虚寒之太阴病。假如患者为里湿热之阳明病,则辨证为太阳阳明合病,可予葛根芩连汤;假如患者为里虚寒之太阴病,则辨证为太阳太阴合病,可予桂枝人参汤。

有人问:《伤寒论》第32条,太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。恰为您上述所云第一情况,但您用葛根芩连汤,难道用葛根汤不行吗?

笔者认为,条文中所谓“太阳与阳明合病者,必自下利”是指太阳阳明合病兼有下利,乃是表证重,里证轻,表解而里和,故用葛根汤治疗。有些教材中认为:葛根具有升阳止泻之功,其原理来源于《伤寒论》中葛根芩连汤的方意,其实葛根芩连汤中葛根的作用是解肌解表,真正起止泻作用的是黄连、黄芩,而不是葛根,可能是后世延伸出来的。本案患者亦是太阳阳明合病兼有下利,但该患者又有腹痛而后重、小便短赤,说明阳明里证比较重,单用葛根汤解表恐难奏效。而葛根汤针对下利较轻的太阳阳明合病则有效。

反观曹颖甫的独立解析,该患者恶寒、下利、腹痛、小便短赤、脉浮,病例中未记录患者发热。根据笔者经验,该病相当于现代的“胃肠型感冒”。

患者发热、恶寒、脉浮(脉浮而不紧),考虑为太阳病;下利、腹痛,考虑为太阴病。综合辨证为太阳太阴合病。

所以作者用桂枝汤调和营卫解表,神曲、谷麦芽、赤茯苓消食和胃止泻治疗太阴。

作者这里为什么用神曲、谷麦芽、赤茯苓?主要考虑了患者畅饮冰淋、汽水以及食用西餐伤及脾胃,患者体内有饮食积滞、脾胃损伤,所以用了这些健脾消食和胃之品。

此外,作者在案中没有提及患者的舌苔及舌质,但用了神曲、谷麦芽、赤茯苓,而没有用苍术、陈皮、厚朴平胃散,以药测症,可以推测该患者平素脾胃虚弱,舌质应该为淡红或淡白,舌苔应该为薄白或白,不太可能是白厚腻苔。因为假若患者舌淡红或淡白、舌苔白厚腻的话,用平胃散可能更为适合,比用神曲、谷麦芽等消食和胃之品祛湿利湿作用强,效果可能会更好。

作者在按语中提到患者“曾投轻剂乏效”,这个轻剂会是什么方呢?做此推测有无意义?

该患者是在三伏之天、盛暑之季,过食西餐,又饮冷,出现发热、恶寒、汗出、下利、腹痛、(舌淡红、苔薄白)、脉浮等太阳太阴合病,病机相当于现在教材及时方辨证里边的“外感风寒,内伤湿滞”,让人一下子就想到了藿香正气散。

藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》,该方对“暑月感寒伤湿、脾胃失和”所致的“霍乱吐泻,发热恶寒,头痛,胸膈满闷,脘腹疼痛,舌苔白腻”者最宜。我们也在临床上体会到,藿香正气散对于相当一部分这样的患者是有效的,但对于某一些患者无效。

那么藿香正气散对哪部分有效呢?我们在临床上体会到,“本方重在化湿和胃,解表散寒之力较弱”,所以患者平素脾胃稍弱,舌苔往往白厚腻,胃脘胀满不适感较明显,而胃脘疼痛较轻微,而表证不是很明显,只是轻微的恶寒、低热。而对于一些平素脾胃虚弱,舌苔薄白,发热、恶寒等表证明显的患者,用藿香正气散则会多无效。因此,通过这个方药的推测,我们可以更加熟悉藿香正气散的临床应用指征。

有人会问:医案中患者小便短赤是不是里有热?按教材中的理论,小便短赤一般是里有热。从患者口中和、下利等症状以及舌淡红、苔薄白、脉浮细无力等分析,并没有热的迹象,因此该患者之所以小便短赤,我们认为恐非里热,而是由于大便质稀,饮食减少,入量不足,尿液浓缩所致。

【举一反三】

中医的思维往往是阴阳思维,一个问题至少要从阴阳两个方面来考虑,有时候还要从一、二、三、四,四个点去考虑,甚至更多的点去考虑。

比如说“口苦”一症,《伤寒论》里面提到过“少阳之为病,口苦,咽干、目眩也”,但临床上见到口苦不一定都只是少阳病,可以见于阳明病,也可以见于厥阴病,还有很重的湿热也可以有口苦,对于湿热很重的口苦用小柴胡汤往往效果不好,若用三仁汤等清热利湿效果就很好。

对于常见症状“大便干”,也不一定都是阳明腑实,也可以见于少阳证、寒湿证、太阴病等。

很多大夫一见到患者“腰酸痛”、乏力,就认为是肾虚,“腰为肾之府”嘛,开方时一定不忘加一些补肾的药,这些都是没有用中医的思维在看病,腰痛能见的病非常多,不仅仅是肾虚,起码最常见的还有表证未解、寒湿下注、湿热下注、上热下寒之厥阴病等。

还有一些“恶寒、脉微细”的患者,他也不一定都是阳虚、气虚,“大实有羸状”的患者也不少,比如临床上大承气汤的脉象不一定都是弦滑、沉实有力脉,它的脉也有很多沉细的,这点需要大家注意。

笔者就曾治疗过这样一位患者,章某,女,32岁。初诊日期:2011年7月10日。

主诉:低热伴腹泻3天。

患者3天前与同事一起野外游玩,期间吃了烧烤,亦喝了冰镇饮料,当时仅有胃脘部胀满不适感,回家后即出现呕吐、腹泻、恶寒、低热,在药店买了两盒藿香正气水,服用3天,呕吐、泄泻、恶寒、低热仍不见好转,且腹胀满及疼痛有加重趋势,因时有呕吐,未服用其他药物,经人介绍,前来诊治。刻下症见:恶寒、低热,体温徘徊在37.5℃~38.3℃之间,汗出,动则加重,乏力,时有呕吐,口中和,无口干渴,胃脘胀满不适,时有隐痛,纳差,仅喝少量热稀粥,大便质稀,3~5次/日,小便调,舌淡红,苔薄白,脉浮细无力。

患者恶寒、低热、汗出、脉浮,考虑为太阳病。

大便质稀、胃脘胀满不适、时有隐痛、纳差、脉细无力,考虑为太阴病。

综合辨证为太阳太阴合病,对于该病的治疗,我当时想到了两个方子,一个是藿香正气散,因为现在是夏季,又有呕吐、腹泻、恶寒、低热,让人很容易就想到这个方子。但患者舌苔薄白,不是特别的厚腻,湿气不是很重,且患者表证比较明显,所以我当时就感觉不像是这个方证。忽然又想起来患者诉“曾服用3天的藿香正气水无效”,所以我就更加坚定地把藿香正气散给排除了。

第二个方子就是桂枝人参汤,其实质就是理中汤加桂枝,治疗太阳太阴合病的“协热下利”证,正如《伤寒论》第163条提出的:“太阴病,外证未解而数下之,遂协热下利,利下不止,心下痞硬,表里不解,桂枝人参汤主之。”

故予桂枝人参汤,因患者表证明显,我就把一味桂枝改为桂枝汤原方,方中桂枝汤调和营卫,以止恶寒、发热、汗出,人参汤(即理中汤)温中补阳以止腹泻,又用炮姜加强温中之功(而温中则能止呕),因患者胃脘胀满明显,又加一味陈皮理气消胀。

处方:桂枝人参汤加炮姜、陈皮。

桂枝10g,白芍10g,生姜10g,炙甘草6g,大枣10g,干姜10g,炮姜10g,党参10g,苍术12g,陈皮15g。5剂,水煎服,日一剂。

结果:患者服用2剂后即腹泻止,又继服3剂,恶寒、发热、汗出消失,无乏力,纳食正常。

——本文摘自《独立全解<经方实验录>医案》一书