葛根黄芩黄连汤方歌,组成,临床医案

【原文】
太阳病桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄连黄芩汤主之。(34)

【组成】
葛根24g 黄芩10g 黄连10g 甘草6g

【方歌】
葛根黄芩黄连汤,再加甘草共煎尝,邪陷阳明成热痢,清里解表保安康。

【煎服方法】
水浸30分钟,煎30分钟,约400ml,分两次服。

【主治】
泄泻,痢疾,兼发热、喘而汗出,脉洪数者。

【加减】
1. 里热甚者,加苦参、白头翁、金银花。
2. 腹痛,里急后重者,加白芍、木香。
3. 脐周拒压者,加大黄。
4.兼呕吐者,加半夏、生姜。

【禁忌】
1. 不发热者,忌之。
2. 喜温畏寒者,忌之。

【类方】
1.葛根汤:同可治发热下利。不同者,葛根汤证表邪势盛,伴有无汗恶寒、脉浮有力、口不渴、不思冷之症状。葛根芩连汤证,表里倶热,具有喘而汗出,口渴思冷,舌苔黄腻,脉象滑数等症状。
2.桂枝人参汤:同为下利表里双解方。然一为表里俱热证,一为表里皆寒证。
3. 桂枝加厚朴杏仁汤、麻杏甘石汤:同可治汗出而喘。所异者,桂枝加厚朴杏仁汤证与麻杏甘石汤证,病位皆在肺,以一寒一热为别也;麻杏甘石汤证与本证皆属热邪为患,以一肺一肠为异耳。
4. 白虎汤:同可治发热汗出。不同者,白虎汤证属燥热,以大热、大汗、大渴、脉洪大为主。葛根芩连汤证属湿热,以目赤肿痛,下利,舌苔黄腻为主。

【葛根黄芩黄连汤临床运用】 
1. 不恶寒之温热病。(《伤寒论译释·世补斋医书》)
2. 口疮,唇裂,赤眼鼻痛。溏泄发于疹后者,亦可以推治。(《经方实验录》)
3. 凡有里热,而病势仍宜外解者皆葛根芩连汤所主。(《伤寒论今释》)
4.小儿急性热性痢,平日项背拘急,肩凝,而有急性发热、口渴、下痢者,口舌肿痛糜烂者。(《古方临床之运用》)
5.表里不和。症见发热呕吐,泄泻烦躁,大渴饮水不休。(《谢映庐医案》)
6.治平日项背强急,心胸痞塞,神思悒郁不舒畅者,或加大黄;心下痞塞,胸中冤热,眼目牙齿疼痛,或口舌肿痛腐烂者,加大黄甚效。(《皇汉医学·聚方广义》)
7.胃肠型感冒、胃肠炎出现的神经系统症状,如头痛者。(《三部六病精义》)
8.流感见壮热、头痛、面赤气粗者,疗效优于银翘散、桑菊饮。(《中医临床家·胡天雄》)

【浅议】

此为表证未解,里热炽盛之表里双解方。临床使用以下利,发热,汗出,肛热,溲赤,口苦,思冷,脉象滑数为目标。

本证下利为太阳病误下,邪气入里化热,下迫大肠所致。虽云表里同病,然邪已传里,当以里热为主,《伤寒贯珠集》云:“其邪陷于里者十之七,而留于表者十之三。”可见本方以清解里热为主,宣散表邪次之。临床表现有腹痛,暴注下迫,或下痢赤白,赤多白少,肛门灼热,小便短黄,午后高热,或胸中烦热,喘而汗出,且汗出热不减,口苦口渴,舌边尖红,苔黄厚腻,脉象滑数等一派里热证状。郑艺文先生认为本证既非脉洪大滑数、高热大汗、烦渴引饮之白虎汤证,亦非胃家已实,腹满拒压、大便结硬、脉象呈实之承气汤证,而是介于白虎承气间之实证、热证、阳证。此说甚是,故凡邪热内盛之下利,呈现稽留热之急性热病,及面红耳赤,头痛项强,心烦不寐,目赤肿痛,鼻痛口疮等非外感性、湿热蕴结者,皆可用本方治之,不必问其误下与否、表邪之有无。即使有之,亦指发热不恶寒而言。若有恶寒,则属寒邪束表,内迫下利之葛根汤证或桂枝加葛根汤证矣。

【葛根黄芩黄连汤医案】

1. 食物中毒

同学郭某,退休后夫妇居琼过冬,与余为邻。其妻兄、妻嫂、侄女从并偕来。一日,除郭某外皆腹痛吐泻,四人中郭妻较轻,余三人皆剧。急诊于就近之某医院,经化验,粪便中有大量红、白细胞,诊为急性食物中毒。经补液、抗菌治疗,症状不减。余观之,三人除泄泻水样便相同外,余症各殊。其妻嫂,63岁,腹痛里急,暴注泻水,日十数行,肛灼溺热。初恶寒,今已止,仍发热(39.3℃),不汗出,心烦。体倦不支,蜷卧于床。口苦口渴,不思食。望其面红目赤,舌边尖红,苔黄腻。诊得脉象滑数,腹肌挛急,腹皮灼烙,心下、脐右微拒压。

观其脉症,此表里邪热倶盛,下迫大肠之证也。宜当表里同治,不可舍表顾里,更不可舍里顾表。陈修园:“桂葛投、鼓邪出,外疏通、内畅遂”,系指表里倶热者而言,今兼有形之邪,则需一并逐之。拟:

葛根30g 黄芩10g 黄连10g 大黄10g —剂

次日诊之,知药后汗出热退,微腹痛里急,泄泻减为三次,舌边尖仍红,脉滑略数。

原方减大黄,一剂。

2. 麻疹发热 

张某,1岁,其母在儿科随拙荆进修。某日造舍,云其子发热、泄泻已十日,日十余行,暴注下迫,肛门红赤,体温高达39℃,汗出咳喘。化验白细胞14×10^9/L,大便脓球++。解热、消炎五日不效,遂住院。静脉输多种抗生素、强的松龙,并注射柴胡、安痛定,枕冰袋、浴酒精,体温仅降低一时,继而又热。复降复热,如此四日仍无转机。时余因蹠骨骨折,在家休养,未能亲睹,不便以治。奈彼坚恳书方,便据所供之症,管窥蠡测,酷似表里俱热证。遂运筹帷幄,书葛根黄芩黄连汤以治。窃思,即使差之毫厘,亦绝不至谬之千里。

葛根15g 黄芩6g 黄连4.5g 甘草6g —剂

药后麻疹遍出,泄泻止。嗣后,发热渐减,疹亦如期以退。

按:本案麻疹旬日不得透发而泄泻者,皆因屡屡降温,冰伏其邪,不能外达,而假肠道出也。故凡临证,首须知犯何逆,因势利导,随症治之,切忌见发热即予解降也。

1964年冬至1965年春,忻州麻诊流行,几比户皆然,小儿大多感染,少有幸逃此劫者。体质虚弱者易合并肺炎、心衰,甚至于夭亡。彼时条件所限,且承袭陋习,皆于密室等候自愈。更有打针能将邪毒封闭体内,绝死无疑之讹传。好在对服药治疗尚能接受。时余十七龄,随师临床,目睹甚多。凡发热三日,疹出三日,退疹脱屑三日,遍身、尤以手足心出透者为顺,人极安和。若喘咳抬肩,鼻煽胸高,指纹透关射甲者,病属凶险。凡此病者,早期服麻杏甘石汤加蝉衣、羚羊角甚效,多能控制
病情,不致形成心衰。

如今注射麻疹疫苗,症状多不典型,也非终身免疫,故临证时尤需细心。余对眼泪汪汪之发热患儿,必验其口,两颊臼齿处有针尖大小白色疹点,周围红晕者,麻疹之先驱也。西医称弗可氏斑。遵“麻不厌透”之说,及时宣透发表,大有事半功倍之效。

3. 痢疾 

于某,女,16岁,二中学生。经常感冒,每感冒体温总达39〜40℃,前者感冒发热,余用凉膈散治愈。昨又患痢,赤多白少,里急后重,日夜无度,候诊间,竟三如厕。但热(39℃)不寒,面颊红赤,口干口苦,不欲水饮,心下满闷,见食生厌,舌质红,苔薄黄,脉象滑数。

观其脉症,此湿热壅盛,表里倶热证也。治当表里双解,以去其邪。拟葛根黄芩黄连汤加味:

葛根30g 黄芩10g 黄连10g 白芍15g 大黄10g 甘草6g 当归10g 木香6g 二剂

二诊:服药当晚,体温降至37.1℃,下痢日减至3〜4次,仍有脓血,里急后重轻。胃纳已醒。舌苔黄腻,脉滑略数。此表证已解,里邪未净。拟黄芩汤加味:

黄芩10g 白芍30g 甘草6g 黄连10g 川军10g 槟榔10g 木香6g 当归10g 二剂

三诊:大便日行二三,无脓血,体无不适,惟困倦而已,舌苔薄黄,脉沉滑。原方减川军三剂

4. 目赤肿痛

陈某,女,40岁。病慢性肝炎多年,常在余处就诊,或舒肝健脾,或清利湿热,症状多能改善。今又二目肿痛逾旬。肉轮、气轮布满血丝,深红紫暗。羞明流泪,晨起结眵干黄。外用数种消炎眼药,内服黄连上清丸,均不效。询知身热面烘,鼻塞咽痛,头额目眶胀疼,心烦难寐,口苦思冷,溲黄便干。舌尖红,苔薄黄。脉象滑数,腹诊无压痛。

观其脉症,知系肝胆火盛,湿热蕴结,复感风热,表里倶热证也。单纯清里,只能冰伏其邪,延长病程。治宜表里双解,尽透其邪。拟葛根黄芩黄连汤加味:

葛根30g 黄芩10g 黄连6g 甘草6g 车前子15g 菊花15g 桔梗15g 二剂

仅进二剂,肿痛皆失。

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