桂枝汤配方,桂枝汤的功效与作用,桂枝汤的临床应用

【组成】桂枝10g 炒白芍10g 炙甘草6g 生姜10g 大枣(掰)6枚

【主治】风邪表证。头痛发热,微恶风寒,脉浮弱,自汗出,鼻鸣干呕。或其他营卫不和之证。

【病案】湖北人叶君,大暑之夜,游大世界屋顶花园,披襟当风,兼进冷饮。当时甚为愉快,觉南面王不易也。顷之,觉恶寒,头痛,急急回家,伏枕而睡。适有友人来访,乃强起坐中庭,相与周旋。夜阑客去,背益寒,头痛更甚,自作紫苏、生姜服之,得微汗,但不解。
次早乞诊,病者被扶至楼下,即急呼闭户,且吐绿色痰浊甚多,盖系冰饮酿成也,两手臂出汗,抚之潮。随疏方:桂枝四钱、白芍三钱、甘草钱半、生姜五片、大枣七枚、浮萍三钱。加浮萍者,因其身无汗,头汗不多故也。次日,未请复诊。某夕,值于途,叶君拱手谢曰:前病承一诊而愈,先生之术,可谓神矣!(摘自《经方实验录》)

【分析】此案初看熟悉,为夏月乘凉饮冷致感冒,即阴暑证是也,藿香正气散主之。病人自服紫苏、生姜并不完全对症,故不效。再仔细看,又不然:“扶至楼下,即急呼闭户”,非仅恶寒,更为恶风也(恶风者,得微风则冷剧);又兼“两手臂出汗,抚之潮”。综合观之,汗出、恶风、外感病史三大要点俱齐,乃仲景所谓太阳中风证无疑。唯“吐绿色痰浊甚多”尚略存疑,作者解释“盖系冰饮酿成”,甚可从。水湿痰饮,异名同类,水湿可化痰饮,众所熟知。如此,自当用桂枝汤加减。仲景用此方证时,灵活加减本已甚多,如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤等。皆因临床病情复杂多变,纯粹的太阳中风证甚少,故需灵活应对,本案亦然。
作者考虑“身无汗,头汗不多”,为太阳中风为主,兼中寒亦较明显,在原方基础上加强发表散寒之力,故加浮萍,竟“一诊而愈”。
但痰浊却未处理,是否随表证而解了呢?从常识来看,痰浊不可能似水饮一般随汗而解,也不可能在肺中当天就消失殆尽且不再生成了。只有一种可能,太阳中风的主证消失确实迅速,让患者感到十分惊讶钦佩,后一两天还有点吐痰已不甚在意,亦不愿为此再去麻烦吃药了。适逢路途之中闲聊数句,感佩犹恐不及,又是友人,何必指出白璧微瑕?啰嗦如此,其意在于:①病案资料不一定完全地反映事实,对可疑之处也需要有怀疑的精神。对怀疑没有把握时,可以暂存疑。通过以后再看大量其他病案相互印证。不要寄希望毕其功于一案一书。②病中见痰浊较多时,还是应略配化痰药物,而且化痰一般不会妨碍其他的治法,直接的疗法总是比绕弯子的疗法要快一些。

——本文摘自《方剂学案例分析》

 

学习桂枝汤的典型性意义

在解表剂里,一类方较多一点。因为一类方要比较全面掌握了。桂枝汤也是《伤寒论》里的方,学习桂枝汤,有哪些典型性的意义?为什么把桂枝汤叫仲景群方之冠?当然从形式上来看,《伤寒论》排第一个就是桂枝汤。从典型性意义上来看,有两个方面的意义:

 

第一个,在外感风寒证当中,桂枝汤证和桂枝汤体现的治法,又是一个类型。它是一种祛邪调正相结合治法的典型代表。前面麻黄汤是祛邪为主的。桂枝汤是祛邪调正相结合的,治疗外感风寒证的一个代表。从病机来看,也是针对外感风寒表虚,这类病机的一种治法。

另一个典型性意义是调和营卫,调和阴阳的基础方。通过桂枝汤的学习,可以体会调和阴阳,调和营卫的一些治法,和配伍的一些基本结构。

所以除了学这个方本身以外呢,它还有这两种典型性意义。所以它既是一种基础方,也是一种代表方。前面的麻黄汤呢,我们在教材运用里写它是基础方了,因为它是一种治疗风寒表实证,一种基础方。桂枝汤是治疗风寒表虚证的一种基础方。同时它的结构又反映出调和营卫、调和阴阳的一种代表方。

主证证候病机分析

外感风寒表虚证
太阳中风
卫阳浮强 → 恶风、发热、头痛、脉浮
营阴泄弱 → 汗出、脉缓
肺胃不和 → 鼻鸣、干呕

 

首先分析它的主治证候,主治证候的病机分析,历来把外感风寒表虚证,又叫太阳中风,桂枝汤证,叫做卫强营弱证。营卫不和,卫强营弱。实际上这个话,仍然是外来风寒,伤及人体体表营卫以后,产生的系列表现。那外来风寒在这里叫太阳中风。从六经辨证,太阳中风,它这个风寒,相对于麻黄汤证的太阳伤寒,它这风寒里侧重于风,侧重于以风邪为主,寒邪较轻。这种风寒结合。麻黄汤证是风寒里寒邪较重。作为风邪较重的话,它就风性疏泄。《中医基础理论》里面,寒性是一种伤阳气,寒性是收引凝滞特点;风邪呢,风性疏泄,风邪作用于体表的卫阳之气,会产生什么结果呢?由于它的疏泄,能使汗孔打开,能使他汗出。所以这里所指汗出有两个含义:

 

一个含义,本身风性疏泄,能够出汗。第二个含义,由于你疏泄,体表卫阳之气,可以有一定的散失。所以我们说卫阳浮强。有些学员初始学不太好理解。说到桂枝汤,阳强,卫强营弱。这个卫阳这个强,是强大吗?这是一个疑点。不是强大,是一种浮强、浮散、浮亢。向外浮散、浮亢。要消耗这个过程,凭什么根据呢?《内经》里大家记得提到,阴阳的关系,谈到“阴在内,是阳之守,阳在外,阴之使”同时说的什么?“阳强不能密,阴气乃绝”,阳强那个强,是不是阳强大?不是。就是一种浮散、浮亢、消耗。所以在风性疏泄下,卫阳之气也会浮散、浮亢,所以这个阳强指的这个,卫阳浮强。这样卫气不能固护体表,它自然要恶风恶寒。由于寒性较轻,伤阳气本身并不重,是由于风性疏泄使它浮、浮亢的。所以它恶风。那恶风、恶寒区别,《中医诊断学》里讨论了。《方剂学》要以这个主治。以《中医诊断学》知识为基础,“有风则恶为恶风,无风则恶为恶寒”。门窗紧闭还在怕冷,还在发抖,那是恶寒。关好门窗,他怕冷就缓解,就好一些。这是恶风。所以它比风寒、恶风寒要轻。发热,是由于风为阳邪,和体表卫阳,使其两阳相争,会有发热,但这种外感风寒,偏于风的呢,病邪较轻,发热也并不太重。所以它的特点,恶风发热。“伤于风者,上先受之,头部气血逆乱”。可以有一定程度的头痛。邪正相争,毕竟在体表,可以脉浮,所以卫阳浮强,这个病机,关键是理解这个卫气在风性疏泄下,这种浮越耗散,有一点浮越耗散。所以它用桂枝。桂枝能够温通,能够助阳。

 

营阴泄弱呢,营弱,卫阳浮强,卫强营弱证,泄弱是阴泄而弱。因为出汗,汗血是同源的。“汗为心之液”。由于出汗,造成了营阴的外泄,那这个出汗的原因有两方面,因为卫阳不能固护它,它要出。风性疏泄,它要出。而目前这种反应出汗,要注意它有两个趋势。一个趋势,因为汗出,有自汗,营阴受损伤.第二个趋势,营阴还在,由于体表营卫失去平衡协调,卫阳不固护它,还有继续外泄之势。

 

所以它两个问题。一个已经由于自汗丧失的营阴,有不足,营弱。同时呢,卫阳不能固护营阴,那营卫两者不协调,这就是营卫不和,还继续存在着。营阴还有继续外泄之势,这是治疗它要考虑的。所以营阴泄弱要考虑到两个因素。由于营弱,影响到脉道充盈,它就脉缓。风寒证候,虽然伤及肺卫,由于肺和肺胃,这是脾胃的胃,前面说到伤及肺卫,是卫阳的卫,卫阳反映出横向的,但由于影响到肺气宣降,就会引起胃气的不和。所以所谓鼻鸣,反映出伤风之后有一定的气道不畅。有时候鼻塞了,或者有流鼻涕,鼻涕抽畜发生鼻鸣声音,干呕,胃气上逆。所以这个病机分析,实际上根据《伤寒论》的张仲景原文来的。“太阳中风,阳浮(卫阳浮强)而阴弱(营阴泄弱),阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出:啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”这一段是完整描述了桂枝汤证的病理过程。所以如果说这个证候名称的概括,我们把它叫外感风寒表虚证,而外感风寒表虚是它病机的本质。病机是这个,加个证,那就是证候名称。这个证候表现,恶风、发热、头痛、汗出,鼻鸣、干呕、脉浮缓。所以这个其中它作为主证来讲,那是桂枝汤证应该是恶风、发热,不是恶寒了,跟恶寒有一点区别。这是它主证的证候特点。

 

汗出是常见,要鉴定它是属于表虚的。这是它的主证部分。没有汗出,你很难说明它是表虚特点。鼻鸣、干呕这都出于兼证。当然兼证可以有多样,这作为基础方,列举出来的是体现出感受风寒,特别以风为主的。太阳中风里常见的肺卫不和,它实际上除了营卫不和,还有肺卫不和,这是证候表现。

 

我们在每个证候分析要分清楚,证候名称,证候表现、病机名称,这之间关系,病机名称加证,就指的这个证候表现一个概括。这个证候的名称。证候名称是病机加证构成的。具体叫证候了,候,那就是这个证的表现有了,这种提法都有些区别。我们现在有很多容易混淆了。

 

所以它的病理过程是怎么样呢?完整描述它病理过程,那就外感风寒,卫阳浮强,营阴泄弱,肺胃不和。就像麻黄汤证前面讲了,整个病理过程是外感风寒,这个(寒)为主。而这个桂枝汤外感风寒(风)为主。麻黄汤证整个病理过程完整叙述,那就是一个外感风寒,卫阳被遏,营阴郁滞,肺气不宣,这才完整描述一个病理机制。这个病理机制概括出来叫病机。病机就是外感风寒表虚,或者外感风寒表实。那描述是这样一个关系。

 

通过上面分析,我们归纳它这个病机,那是外感风寒,营卫不和。
这里用的外感风寒,广义的范围。我们要明白它是属于外感风寒,病邪偏于风,而且它属于表虚的本质。和麻黄汤证相比,病机上一个偏于风,一个偏于寒。一个偏于表虚,一个偏于表实,同时它有营卫不和,营卫不和指的什么呢?指的卫阳不能固护营阴。营卫失去协调,正常情况下,卫阳和营阴的关系,就《内经》所说的阴阳的关系。“阳在外,阴之使”,要固护营阴的。阴在内,阳之守,营阴是卫阳,有物质基础这个含义。两者要相互维护的,形成协调平衡的。现在呢,卫阳不能固护营阴了。形成一种不协调,不平衡。

 

那功用就要从两方面去考虑:对病邪要解肌发表,松动分肉,透邪外出。桂枝本身有发散风寒作用,力量比麻黄要弱,要和缓。它是个解肌发表。对正气来讲,要调和营卫。调和营卫是指,恢复卫阳和营阴的平衡协调。

 

从这个功用和病机来看,跟麻黄汤证或者麻黄汤的病机,以及麻黄汤功用形成两种模型,麻黄汤是外邪当中是祛邪为主,对人体正气,它没有主要的治疗方法。因为它没有正气不协调的问题。而且它是基础方,从证候没有反映出一种表虚。桂枝汤,它还要调和营卫,调和营卫本质上是调和正气,所以我们概括讲麻黄汤证,是祛邪为主的,从功用来讲。桂枝汤是以祛邪调整相结合。这是两个在功用,或者说体现治法方面很大的一个区别。

 

方义分析

桂枝 1. 散风邪(风寒以风为主,也能散寒)
2. 助卫阳
白芍 1. 益营阴
2. 歛汗出
生姜 助君药散邪,兼和胃止呕
大枣 益气补中,健脾生津
佐使 甘草 1. 助桂枝、生姜以辛甘化阳以实卫;助白芍、大枣以酸甘化阴以和胃2. 调和诸药

 

我们看看桂枝汤方义分析,桂枝汤是个很典型的方剂。因为桂枝汤的产生,给后世留下了宝贵配伍的基本结构。很宝贵的,很多配伍基本结构。很多沿用至今。历代医家都很尊崇。

 

君药是桂枝。桂枝在这里有两个作用:一个它可以散风,风寒以风为主,它可以散风。当然温性的也能散寒。但这里祛邪当中突出的散风。第二个,桂枝有助卫阳的作用。这个在《神农本草经》里,这个跟仲景同时代的。桂枝,当时很多方里,桂枝和肉桂分得不是很清楚,不分的。所以后世当然都是用桂枝了。它也有一定的助阳作用。由于它又能发散,也能走表,所以作为阳,可以补充体表因风性疏泄而耗失的阳气。所以它一个药,反映出来祛邪、助正两个方面。

 

芍药为臣药。芍药有两个作用,营阴外泄,营弱了,它可以有益阴养血的作用,能够补充已经外泄的营阴,由于出汗而丧失的营阴,它益营阴,因为它有益阴养血的作用。第二方面,芍药酸收,能够阻止营阴继续外泄之势,正在自汗,阻止营阴继续外泄之势。收敛,有止汗作用。

 

这两个君药、臣药相配,体现了祛邪调正的相结合,体现了卫阳、营阴治疗方面,补充方面同时并举。那调和营卫的基本结构了。既能助卫阳,又能益营阴,既能散风寒,又能够敛汗出。它就形成了邪正兼顾了。这两个结合,又能调正,又能散邪了。同时又是营卫并调,调和营卫的,这是个基本结构,后世也就成为调和阴阳常用的基本结构。调和五脏阴阳,外可以解肌和营卫,内可以化气和阴阳,一种基本结构。

 

佐药,生姜和大枣。生姜在这里用它两个作用,一个帮助君药散邪,佐药、佐助药,有一类是可以和君臣药方向一致的,这里和君药帮助散邪。但散邪上比桂枝力量小。第二方面,它可以和胃。它兼有和胃、降逆止呕的作用,这是治疗次要兼证。大枣,可以益气补中,这一点和甘草结合,它可以有这个安中,益胃安中。因为安中的目的可有滋脾生津作用。大枣本身能够益气,也能够有养血作用,益气又可以滋脾生津,是和芍药相配,帮助补益营阴了。

 

生姜和桂枝相配,既能散邪,和胃降逆,也能帮助卫阳,增加体表的卫阳,所以和甘草配合,古人把它归纳叫做桂枝、生姜、甘草一个系列,“辛甘化阳”,芍药、大枣、甘草这个系列,形成“酸甘化阴”这是一个标准的阴阳双向调节。因为作为甘草来讲,它调和寒热、调和阴阳,它能调和诸药。

 

甘草在这里既是佐药又是使药,从它协助桂枝、生姜,辛甘化阳,补充阳气要辛散,温和补结合,那甘草之甘,桂枝之温,温补结合,可以补充阳气了。助桂枝、生姜辛甘化阳以实卫,充实卫气。和芍药、大枣相配,酸甘化阴以补充营阴,这是佐药的意义。第二个,它可以调和阴阳两组,调和诸药,佐使药。

 

从桂枝汤的方义分析里,就产生了很多组的基本组合,后世常用的配伍的基本组合。而这种组合的相互关系,是不能单用一味一味药解析。它有一个协同和相互配合。

 

从这里我们看出来,一些基本的配伍组合和这组合的一个特点。比如说,整个方配伍特点,解表剂有发散作用。但是发中有补,散中有收。它既祛邪又调正。所以它发散祛邪,还要调正,还要固护到卫阳营阴这个正气。既发散,还要收敛止汗,发中有补,散中有收,邪正兼顾,阴阳并调,是邪正兼顾的。而且它调正是阴阳并调,这是总的方的配伍特点。

 

作为桂枝、芍药配伍的意义,应该说是非常重要的。桂枝得到芍药,散中有收,汗出有源,桂枝解表辛散,毕竟要出汗。辛散是要汗法了,要出汗了。本身营阴外泄了,已经营阴受损伤了,发汗要有源,所以芍药以及从芍药到大枣、到甘草这个系列,以芍药为主,它以芍药益阴养血,能够使汗出有源,供给发汗有资源。发汗,邪才随汗而解了。

 

芍药得到桂枝,滋而能化。因为这个有邪了,芍药阴柔了。在这种桂枝阳药,善于温化的药物同用,能够滋而能化,补不敛邪。所以这两味药,它既有分工合作,这种相辅相成,又有相互制约,扬长避短,相反相成。包括性味,一个散还有一个敛,性味,一个温,一个寒。它还有相反相成,相互制约的一面,又有分工合作、相互协同的一面。这是桂枝、芍药配伍的意义。而这种意义,后来用在调整五脏阴阳方里,很多要有这种基本的思路格局了。这是配伍组合要注意的,第一个。

 

这个方我们还要注意一个,就是关于生姜大枣。生姜大枣在这里,认为生姜帮助桂枝是作用在卫气为主。大枣帮助芍药,是作用在营阴为主。调和营卫,生姜大枣。它是一种做为一个调和营卫的一个小单位,小的结构。它也是两个,一个是涉及到卫阳,一个涉及到营阴,实际上涉及到一个气血,所以后来在,比如解表药当中,后世时方里经常加点姜枣。解释它代表可以调营卫。在内来讲,它由于和甘草相配的,辛甘化阳,酸甘化阴,整个这个桂枝汤结构,后来就把姜枣认为能够在内可以调和脾胃,调和气血。实际上本质来看,生姜能够振奋脾胃功能,大枣可以补益脾胃,既能益气,又能益阴,益阴养血。所以这两味药结合,在外调和营卫,在内调和脾胃。营卫是气血的浅层,所以又说它可以调和气血。所以后世很多方里都有姜枣。有的作为药引子有的加进去。而且它本身药食同源,本身都是食物,也是一种常用的基本结构。

 

这个方里的基本结构,还有。刚才谈了桂枝、芍药形成一种配伍的基本结构,生姜、大枣一种常用的基本结构。那桂枝、甘草呢,《伤寒论》上有个桂枝甘草汤,有温通心阳的作用。桂枝之温,大枣之补,温补结合,温通阳气很好,不仅助阳,可以通阳,由桂枝这个,也就形成一种温通阳气,一种基本结构。桂枝、甘草。

 

芍药、甘草呢,是我们常用的酸甘配合以后,缓急止痛的基本结构。《伤寒论》有个芍药甘草汤。能治疗脚孪急,吃了以后其脚即伸。柔肝、舒筋、缓急,又能止痛。这又成为后世常用一种基本配伍结合。

 

所以一个桂枝汤,古人很推崇。反映了很多的基本的配伍组合。而且是被后世长期沿用,也就成为后世组方,包括很多时方里,都借用过来的。所以我说过,《伤寒论》贡献来说,不但对整个中医学奠定了辨证论治的基础,创造了六经辨证这种模型,对《方剂学》来讲,融理法方药为一体,而且它还对《方剂学》来说,应该说它在很多基础方的组合当中,形成了很多基本的配伍结构,基本的配伍组合和技巧。也被后世一直沿用。这是从桂枝汤的方义分析当中,归纳它的一个基本的配伍组合。我们这里重点抓桂枝、芍药。但桂枝、甘草,芍药、甘草这种基本配伍组合,也是后世方解里常用的。实际上芍药经常用来止痛。要注意芍药用于止痛的方里,都是芍药、甘草相配的。从机理来说,源于芍药甘草汤。那和桂枝汤里边芍药、甘草这类的基本组合是一致的。

这个方的用量特点要注意的,从张仲景用规律来讲,桂枝、芍药是等量的,桂枝、芍药等量是要调和营卫、调和阴阳的基本结构。如果说量变了,在《伤寒论》里来看,芍药量变了,增大了,加倍了,叫桂枝加芍药汤,药味没变。桂枝加芍药汤就不同了,这时候突出一个什么,肝脾不和腹痛了,突出兼有肝脾不和腹痛了,里证出来了,它突出的主治在里证方面,用量变了,功效影响了,功效发挥方向开始变了,如果桂枝加了,桂枝加桂汤,加桂二两,桂枝变五两了,芍药还是三两,它治疗什么呢?可以治疗奔豚,寒气上逆。利用大量桂枝平冲降逆,跟桂枝汤证,跟桂枝汤原方主治相差很大。所以用桂枝汤,调和营卫、调和阴阳,必须是桂芍等量。所以在桂枝汤学习当中,它的用量比例是学生应该掌握的,否则桂枝汤开得挺对,桂枝一开开,比如说15克,芍药一开开10克,这个方你说是桂枝汤,它已经不标准了,不是桂枝汤了。《伤寒论》上叫什么呢?叫桂枝加桂汤。你多一份了,如果芍药量大,那治里的成分多了,不是治表为主了,它就成了桂枝加芍药汤了,又一个方了。所以在这一点上,学习时候要强调的。

用这个方有些问题了,这个方本身治汗,为什么又用桂枝汤发汗,一般初学的时候,容易成为一个疑点。麻黄汤它无汗,外感风寒表实证。无汗,发汗,随汗而解。桂枝汤,它本身这个汗出啊,是由于体表营卫不和,营卫不和是风邪侵犯所致,体表还是有风邪,引起来了卫阳浮强,营阴泄弱,卫强营弱,营卫失去协调,才出的汗。我们通过这个汗法,还要来恢复它营卫的协调平衡,通过汗法来祛邪,风邪得去,那卫强营弱的根源不存在了,然后结合全方的配伍里边,又有益阴收敛的芍药,又能调和正气了,这样通过发汗,所以遍身漐漐微似有汗者益佳。在桂枝汤后面那个服法里、用法里面,通过出汗,然后使得体表风邪得去,体表的气血就营卫调和,那祛邪调正都恢复了,那病就痊愈了。这是这个证当中已有汗出,何以又用桂枝汤发汗,作为原因来说,两个汗的原因不一样。以第一个汗,本身出汗,我们下面讲它是病汗,因病导致营卫不和,卫阳不能固护营阴而出汗。第二个,用桂枝汤发的汗,这种汗叫药汗。这个药汗,它是用来调和体表营卫,又能够通过这个汗散风邪,祛除风邪,随汗而解,这个意义。

 

 

         病汗             药汗
 温度  有凉意(一出感觉身上发凉)  带温的
 部位  局部(有的额头出一点,有的背上出一点)  遍身漐漐
 病人的感受  黏滞不舒  不会有黏滞不舒服(出了药汗,神清气爽)
遍身漐漐,微似有汗者益佳

药汗病汗是不同的,在临床上怎么区别它呢?药汗、病汗的提出,那当然那是三十年代了,四十年代这个曹颖甫先生就去世了。江苏江阴人,是我的老乡。曹颖甫先生他有个《伤寒发微》,《金匮发微》,还有《经方实验录》,他提出来病汗和药汗。它从温度、部位和病人的感受上,区别病汗、药汗,作为温度来说,病汗出来有凉意,一出感觉身上发凉,而且病人感觉上,粘滞不舒。部位上,是局部出的,。有的额头出一点,有的背上出一点,局部的、粘腻的,这种病汗。药汗不同,药汗带有温的意思。没有那种一出汗以后,身上很冷。同时它不会有粘腻、不舒服。出了药汗,神清气爽。因为他遍身漐漐微似有汗者益佳,不是局部的,遍身微微出汗的。以此来区别病汗和药汗。否则有的同学刚学的觉得是,你本来人家就有汗,吃了药又出汗,你是怎么判断啊?临床怎么用啊?吃了药,病人又来了,你问,你出汗了没有。那病人说,我原来就出汗,怎么知道病了出的汗,还是吃了药以后出的汗。这一点这里可以说《经方实验录》,这个分析,对临床很有启发。当然《伤寒发微》,《金匮发微》很有学术价值的,曹颖甫先生完全是个临床家,也是个理论家。应该说在民国期间很重要的大家。《经方实验录》的临床指导意义很大。它是用《伤寒论》,《金匮要略》对经方运用很多的,新的体现,这相当不错。曹颖甫先生先生是很有民族气节的。到日本去,我跟日本人都讲到这个。我说这就是日本人杀死的中国的名医。抗日战争期间,日本人占领江阴以后,那军官来找他看病,头头他们,他不看。就被这个军官刺刀戳死了。这是很大一个损失了。象秦伯未先生、丁甘仁,秦伯未本身当过他老师,所以在近代来说是很有名的。

 

上次谈到了桂枝汤主治证候分析,和桂枝汤的功用以及方解。也谈到了桂枝汤证产生的病汗和服桂枝汤以后,通过药汗,祛邪调正,这个机理和病汗药汗的临床区别。

 

下面我们再讨论桂枝汤,我们谈到它典型意义的时候曾经谈到过,它是一种调和营卫,调和阴阳的基本结构的代表方剂。所以徐冰他曾经讲过,外证得之,它能解肌和营卫,内证得之,能够化气调阴阳。这个体现在哪些方面?因为理解了这一方面,才能理解它群方之冠,它调正,双向调节这些道理。这个问题可以从两方面理解。一个方面,从张仲景对桂枝汤治疗这种自汗的不同应用来体会。我们说桂枝汤是一种伤寒中风,就是太阳中风。太阳中风是以伤风邪为主,风寒当中以伤风为主的。外感病兼有营卫不和的这种自汗。这种自汗用桂枝汤来治。张仲景应用它治疗发热,自汗,在内科杂病中间出现的,它说“病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,是营卫不和也。”卫气不和。“先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”这段话,仲景这段话说的是什么呢?病人脏无他病,没有其他方面的病,就是出汗和发热。时发热,自汗出,它是定时,每天在一定时间一阵子热,又出汗。时发热,自汗出而不愈者,不愈者说明可以有好几天,形成一种规律性。他说原因是卫气不和,卫气不和营气相和,不能固护营阴,这样子。他说,先其时发汗则愈,先其时就是说,本来这个时候,每天在这个时间有一阵热出汗,那提前一个时辰,我们现在说两个小时左右,提前时辰用桂枝汤,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。可以用桂枝汤。

 

这个过去我们在临床遇到过这样的病例,我们教研室有个年轻老师,现在本人也在北京了,他一个舅舅得了胃肠炎。一般西医治疗,年龄六十左右要补液了。补液以后,胃肠炎改善,逐渐在好,住了几天医院,结果产生了一个时发热,自汗出而不愈者,每天下午四点钟前后一阵子出汗,发烧并不高,燥热,出汗。第二天又来了,由于出汗量还比较多,那又要给他补液,又要给他补液呢,他第二天下午还出汗,连续到第三天,加上前面胃肠炎快要一周了。所以这个年轻老师,去看了以后,就跟医生说,医生说,你中医学院的,那请你们老师看看好了。因为省医院和我们学校比较近,相互关系比较好,经常也会诊。去看以后呢,我跟他说,这个人倒是有点照书上得病了,对吧?病时发热自汗出而不愈,就用桂枝汤。用桂枝汤前后总共两剂,不出汗了,也就出院了。

 

这个用法,没有表证,不是治疗表证,是调和内在的气血阴阳,也包括体表的营卫。恢复阴阳的协调平衡。阳可以固护阴,但张仲景除此之外还有一条,“病常自汗出者,此为营气和。营气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和固尔,复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤。”《伤寒》这一段,它是讲的病人脏无他病,前面我们讲了一条是时发热自汗出。这个发热都不发热,就是自汗。既无表证,也无其他内证,就是自汗。那这个自汗,是营卫不和。我再发汗,复发其汗,营卫和则愈,还是用桂枝汤。说明他用桂枝汤不一定解表。不一定有表证。从仲景用的这个方面来看,从这点归纳,前面《伤寒》诸家从这点归纳,说它“外证得之,解肌和营卫。内证得之,化气调阴阳。”

 

从第二个方面来讲,桂枝汤,桂枝、芍药这种基本结构,体现的在外调和营卫,对内调和阴阳,体现在仲景方子里头,五脏的,各经的阴阳并调方面。比如后面涉及到小建中汤,脾胃阴阳不和,还是一个桂枝汤,桂枝、芍药基本结构。又比如说炙甘草汤,心的阴阳两虚,气血两虚,他思路上还是桂枝汤结构。由于心、心胸问题,所以芍药酸收不太适宜,它用的两组药,仍然是阴阳双向调节。这个方,仍然是用桂枝汤基本架构在内。尽管像阿胶、麦冬、地黄,这个来代替芍药那条路。因为它作为脉结代,心动悸,心胸芍药酸收不宜,胸满的不是要去芍药吗?仲景加减里面,但是总体阴阳双向调节还是这个架构,包括当归四逆汤,寒伤厥阴可以用。包括桂枝加龙骨牡蛎汤,涉及到心。所以它用桂枝汤,作为阴阳双向调节方法,五脏阴阳都能调。所以说它这个方,外证得之,解肌和营卫,内证得之,化气调阴阳。是指的桂枝汤产生的平衡阴阳两方面。这种思想。调和阴阳,调和营卫这种思想。广泛的用于内科杂病中。它不仅仅是个解表。因此有些人把桂枝汤放在和法。放在和法里头,和法含义就广,调和营卫,不仅仅是在解表,这是我们谈到外证得之,解肌和营卫,内证得之,化气调阴阳。也是在学习当中要理解的一个,对这个方全面理解的一个重点。但初学时也是个疑点。

类方比较

麻黄汤 桂枝汤
 病机  外感风寒表实
外邪侵犯人体(侧重点)
 外感风寒表虚, 既考虑到邪犯体表,又有邪犯体表引起的体表的正 气的失去平衡,营卫不和,邪正两方面反应
 临床证候  恶寒发热无汗,脉浮紧  恶风发热有汗,脉浮缓
 功用  祛邪为主  祛邪调正并进
 用药  麻桂相须,针对主证,发汗力量 很强  桂芍相配,既散邪(发散风邪)又调正(调和营卫)
由于阴阳兼顾,反映出辛甘化阳,酸甘化阴基础结构

麻黄汤和桂枝汤的比较,主要体现在,病机特点、临床证候特点,功用特点、用药特点几个方面。从这个病机特点,外感风寒表虚和外感风寒表实这个不同,外感风寒表实证,麻黄汤证是外邪侵犯人体,这是这个方中的一个侧重的一个重点,桂枝汤证是一个既有考虑到邪犯体表,又有邪侵犯体表引起的体表正气的失去平衡,营卫不和,邪正两方面的反应,这两个不同。所以证候方面,一个是恶寒发热,无汗,一个是恶风发热,有汗,证候表现上区别,当然其它的还有,象脉浮紧和脉浮缓的区别。

第二方面,在功用方面、治法方面,要体现出来的,麻黄汤证体现是祛邪,整个是祛邪为主,桂枝汤证体现祛邪调正并重,祛邪调正相结合,这是两种思路。所以用药方面来说,这个麻黄汤里面,麻桂相须,针对主证,发汗能力很强。桂枝汤中桂芍相合,桂枝芍药相配,体现出既散邪又调正,既发散风邪,又调和营卫,所以邪正兼顾,阴阳双向调节这种基本结构。两个基本结构不同,用药特点不同。同时由于阴阳兼顾,桂枝汤反映出辛甘化阳,酸甘化阴的这种基础的结构。

随证加减

在随证加减方面,他是个风寒,还是风寒范围,但是作为寒来说,并不重,以中风,风邪为主。如果寒重如何,既然有表虚,如果体质虚很明显,怎么样?他这个兼证主要反应在自汗,如果兼有咳嗽怎么样?所以在基本的桂枝汤证基础上加减,这几个方面经常考虑的。

风寒较重,可以用防风、荆芥、淡豆豉这一类。在辛温当中,比较辛而微温,或者辛温当中不太燥的来结合使用。这种配伍的方法,唐到宋这一段时期,很多开使用荆芥防风,羌活防风,这类跟桂枝去相配伍。体现出一点,就是说仲景方到了唐宋,特别宋以后,唐开始,这个新的时代以后,配伍好多基本结构在变化,后面讲到九味羌活汤会涉及到这问题。所以在这风寒较重还是用。为什么不加麻黄呢?桂枝汤证本身有汗呀!有汗不能用麻黄,所以荆芥、防风、豆豉这类。应该说是在辛温发表药中间,荆芥、淡豆豉都是辛而微温。它有一定发散力,但是不温燥。防风是风中之润剂,所以都是有选择的。

 

体质素虚,这里就要注意一个问题了。前面讲到表虚自汗,单纯的桂枝汤证是表虚自汗,和后面益气固表方,像玉屏风散这类表虚自汗不同,玉屏风散证主治里面有明显的,应该有明显的气虚见证。有一定的气虚见证,气虚是基本表现,平时比如神疲乏力,面色萎白或萎黄。可以呼吸气短,有脾肺气虚的基本一些表现。同时突出表现在自汗上,但桂枝汤用在出汗,或者兼表证,营卫不和这个桂枝汤证本证的出汗,或者病人脏无他病,时发热自汗出,或者病常自汗出者,都没有反映有基础气虚见证,这是临床在区别使用时候的标准。如果有明显的气虚见证,那就玉屏风散这一类为主来加减配伍。玉屏风散也是基础方。没有那一类的情况,那这类自汗,用桂枝汤来调和营卫。这是都是对自汗临床使用的一种不同。这类指的体质如过素来有些虚,它主要指气虚,那就结合了一定的表虚不固。表虚不固,那我们用这种,当然这种一般气虚不是很重,很重的不是选用这个方。桂枝汤可以加黄耆,现在桂枝汤加黄耆以后,还可以通过固表治疗其他一些病证。比如讲,很多过敏性的皮肤病。有过敏特点的,经常桂枝汤加黄耆作为基本的方,也有。它既能够有散风作用,它又能够固摄,固表作用。

 

兼有咳喘,那就用宣降肺气,化痰止咳了。桔梗开宣,苏子的降,杏仁也能利肺止咳,这类是常见的。比较平和的一些加减使用的药物。

辨证要点

这个方辩证要点是恶风,发热汗出,脉浮缓。仍然把握的是主证,加佐证

使用注意

在使用当中,一般表实无汗是不用的。而且桂枝汤证的后面,《伤寒论》上提到的生冷、黏腻,肉、面、五辛、臭恶这类,总不外乎一种带刺激性的,生冷伤脾胃,或者黏滞秽恶,秽浊这类,不利于祛邪。同时在《伤寒论》里,桂枝汤的服法里面,这个我们一般把它认为是外感病,特别是外感风寒,一个使用的通则,普遍应该这样应用,我们讲汗法时,注意里也讲过,“密切观察,适度而止”。这点现在也是要注意的。不是你病人抓了几付,全吃完。严格讲,一付一付吃,要密切观察,适度而止。

 

在附方里面,主要的主证不变基础上,附方,这个系列方,桂枝加葛根汤和桂枝加厚朴杏子汤作为主要的。体会仲景用药加味的特点。

 

附方1 桂枝加葛根汤

组成:

桂枝汤加葛根

功用

解肌发表,生津舒筋。

主治:

桂枝加葛根汤是治疗风寒客于太阳经输,项背,同时主证是营卫不和的。
营卫不和就桂枝汤证在,兼有风寒客于太阳经输以后,造成包括阳气、阴津不能够布散,“阳气者,静则神藏,躁则消亡。”“精则养神,柔则养精”。阳气被风寒、风邪损伤,作为卫阳,它不能够按照中医理论,柔则养精,不能够养精了。这样经输就不利,津液不能布散。仲景说项背强几几。上节课我们提到的,项背强而不舒。桂枝汤证仍在,这个时候加葛根。

 

葛根两个意义,一个它可以升发清阳,有升发清阳的作用。一个可以舒筋。它是一个能生津的药物,随着升发,生津液可以舒筋,舒缓经脉。所以升发清阳,舒缓经脉。有助于改善项背强几几。仲景不管在葛根汤里,表实证,和这个桂枝加葛根汤表虚证加太阳经输不利,都用葛根。

附方2 桂枝加厚朴杏子汤

组成

桂枝汤加厚朴、杏仁

功用

解肌发表,降气平喘。

主治

素有喘病,又感风寒而见桂枝汤证者,或风寒表证误用下剂后,表证未解而微喘者。

 

桂枝加厚朴杏子汤我们前面提到过,历来看法两种情况,一种桂枝汤证,又有喘家作,慢性咳喘病在发作。那就得了桂枝汤证,要加厚朴、杏子两相兼顾。另外还有一种看法,本身是桂枝汤证,但这个人宿疾,过去历来有这种咳喘病的,叫喘家。他得了桂枝汤证以后,开桂枝汤加点厚朴、杏子,照顾他的以往有原发病的一些因素,是这样的使用,有两个意思。

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