止嗽散组成,方解,加减运用医案

止嗽散组成

桔梗9g 荆芥9g 炙紫菀9g 炙百部9g 白前9g 生甘草3g 陈皮6g

止嗽散主治功效

【主治】风邪犯肺证。咳嗽咽痒,咯痰不爽,或微有恶风发热,舌苔薄白,脉浮缓。

止嗽散医案

【病案】胡某,女,5岁。咳嗽阵作5天。咳甚痰鸣,伴流涕、低热,口微渴。舌质红,苔薄黄,脉浮数。经口服阿莫西林胶囊、小儿速效感冒冲剂、急支糖浆等药效果不显。脉搏100次/分,肺中闻及少许疾鸣音。西医经各项检查诊断为急性支气管炎。中医诊断为外感咳嗽(风热咳嗽)。处方:荆芥、贝母、白前、薄荷、瓜蒌各8g,紫菀、百部、陈皮各10g,桔梗、甘草各6g。3剂,水煎服。服药1剂后咳嗽减轻,3剂痊愈。(摘自《陕西中医》)

【分析】患儿咳嗽、流涕、发烧才5天,当地没有发生流行病,判断感冒是没有问题了。作为仅5岁的孩子,仅有模糊判断能力,口仅“微渴”,是不是真的有口渴暂不考虑。当时详情不明,不知何种感冒。经中、西药治疗乏效后,当前当辨为何证?发烧很低,感冒转为纯里热证可以排除。而所有类型感冒均可能低烧。心率100次/分,对于5岁小儿而言算不上脉数。脉浮进一步加强了表证仍在的可能。痰的有无、多少均不是鉴别各型感冒的依据。“舌质红,苔薄黄”,又未提及出汗,苔也不腻,能排除太阳中风证、风寒兼内湿或外湿等。未再提及口渴,鼻、咽、大便干未知,但绝非干咳(明显痰鸣音),若再结合季节,燥邪感冒也应该是可以排除的。从目前仅有的资料来看,余下可能的风寒或风热表证均有可能,且已部分入里化热(单纯的表证是不可能舌红的)。表证应占主要因素,因为体温不高,也没说痰黄、小便黄、口渴很明显等里热证据。
从该案作者作出的中医诊断看,咳嗽不但肯定还有,而且还是最突出的表现,感冒常见的恶寒、发热、头痛、鼻塞等反而不明显,故表邪确亦不重。
治疗以咳嗽为主症、恶寒发热不显的感冒,教材上有两个方:止嗽散和桑菊饮。前者适于寒热病性不显的,后者适于风热的。在本案风寒、风热无法确定的情况下,选止嗽散较为合适。可否原方照录呢?本案还有一个因素,有入里化热的征兆。对于表证兼入里化热,仲景有两方:大青龙汤、麻杏石甘汤。教材上还有两方表里同病:银翘散、防风通圣散。上述几方对于表证兼里热都是表里双解,并不顾忌寒凉的清里热药会否妨碍表邪发散的问题。这时候解表药应该如何选择呢?笔者认为,原来到底由何种表证转化而来不必追究了,可选辛凉解表药,毕竟不会助里热。辛温解表药也可选,但清里热就要选择专门的寒凉清热药,而不是药性偏于寒凉就可以了的。或者用非常平和的辛温解表药,如荆芥、防风、紫苏等也行。
此案可以考虑的治疗思路是,以不碍邪的止咳药为主,配伍较平和的解表药和凉性的化痰药(里热表现就一个舌红,故凉性的化痰药就兼能对付了)。用止嗽散加减比较接近。作者正是以止嗽散为基础,加了一味辛凉的薄荷以助荆芥、白前解表,凉性的贝母、瓜蒌以助白前、桔梗、陈皮清热化痰。全方用了两个不碍邪的专业止咳药一—紫菀、百部,且贝母、白前、桔梗、陈皮、甘草等均兼止咳作用,明显是以止咳为首要考虑的。全方思路清晰,轻重分明,效果非常迅速,改变了中医“慢郎中”的印象。中医疗效迅速,甚至明显优于西医疗法的例子甚多,随着大家看名医经验集多了,这种印象会越来越深的。

——上文摘自《方剂学案例分析》

下文摘自《邓中甲方剂学讲稿》:

止嗽散(《医学心悟》)

主证病机分析

病机:风邪犯肺,肺气不宣证。

功用:宣利肺气,疏风止咳。

止嗽散名气挺大的,外感咳嗽常用(基础)方,学习止嗽散的意义有两点。

  1. 用它加加减减可以治疗各种各样的外感咳嗽。程锺龄自己说治疗诸般咳嗽,但不能造成误解,是咳嗽就用。因此它的分类,现在把它归为一类了。过去很多教材归为一类,也归过二类。有些归二类,老师说就是它名字叫了止嗽散,将来学生遇到咳嗽就开止嗽散,所以这个方有的时候不好讲了,把它放二类。
  2. 它很重要反映了肺脏的生理特点和用药特点,肺为娇脏,怎么样照顾到肺为娇脏针对性地用药,用药特点。

至于这个方的主治证候,究竟有没有外邪?大家总觉得很多书上彼此不统一。实际上是两种情况,(1)外邪不明显。(2)外邪较明显,就是还有或者说都没有。较是由外邪引起的。外邪已尽或者未尽。程锺龄在《咳嗽门》《伤寒门》里,分别都用这个方,也就差荆芥一味药。这是一种动态的辨证和使用过程。它原来这个方用的情况是用于风寒证。风邪是偏于风寒的,但是寒不重。尤其是过了一段时间,外邪大部已去了,所以他外感风邪了。

外感风邪 解表不彻
不药而愈
表邪未尽 微有恶风发热
咳嗽咽痒,咯痰不爽

舌苔薄白,脉浮缓。

有两种情况造成了这种表邪未尽。一个是解表不彻,一个是不药而愈。解表不彻是指的当用,譬如说辛温解表力量较强,针对表实证的,你用的方呢,或者用的药发散力不够,散了一些了,还剩一些,这是解表不彻底。不药而愈呢?他当时也提出来就是说不药而愈,《医学心悟》里,一般现在我们也有这种情况,感冒了,外感风寒了,年轻,或者某种条件下,不那么及时治疗,拖,拖拖,这个正气抗邪,不吃药也好了。好了是指的表证、表邪在解,这是常见的。特别现在的年轻人,受风寒以后,挺两天,他也觉得好了。但这个情况,外来表邪是有正气可以祛除,但是肺气不宣没有得到改善,所以剩下了表邪。还有点微恶风发热,有两种情况,《伤寒门》里的,它可以微有恶寒发热,《咳嗽门》里的,可以没有表证,所以《咳嗽门》里有说兼有表证了,加荆芥。我们拿现在学的止嗽散来说,是微有恶风发热。咳嗽咽痒,咯痰不爽,是指的肺气不宣还在,而这里呢,没有强调它痰多,主要肺气不宣以后又津液凝聚,有一些痰。而且非得宣降失常,咯痰不利,痰量并不多,一般这个情况。

苔薄白,脉浮缓。这仍然是属于表证,在后期解表不彻,不药而愈,以肺气不宣为主的。没有影响整体气化,所以舌脉变化不大。

而它这个风,治风化痰,这里所说的风,是针对它症状里边的咽痒咳嗽,痒属于风,从这角度而言的。同时它又感受了风邪,虽经解表,或者解表不彻,外来的风邪未尽,已经不多了,从这外来由风邪引起,以及症状上咽痒咳嗽来判断,把它归类归在治风剂。但总体上,它和表证引起有关,而且本身这个方是从完全的证候来讲兼有一定的表证,所以还是把它放在解表剂里,辛温解表。从整个药来讲,略偏一点温性。所以说明一下这个分类,讨论得很多。

这个方因为它原来用散剂,从原书来讲,因为程锺龄这个医家,他有很多特点,有些我们要根据这医家的特点,他又是个理论家,很重视中医理论,而且总结方面做了很多工作,我们前面讲到八纲,八法,可以说从《内经》提出的治法,张仲景建立了辨证论治,奠定了基础,到他这里在理论归纳上,为后世的学员的学习,确实创造了很多条件。在理论的规范总结方面,现代学习中医,治法方剂里的八法,病机学习当中的八纲,都是十分重要的。他又是个临床家,《医学新悟》里,那部头虽然不大,有很多好方子。我们这教材也收了一些他的方。所以他既是个理论家,又是个临床家。他喜欢研究一些共性规律,从理论上和从他处的很多方里,研究一些共性规律。你看这个方就很典型。当初他生活的时代,虽然然是清代,而且前半期,局部地区也遇到一些兵荒马乱。因为内部的一些动荡,或者局部地区的起义,或者统治集团内部的一些争斗,老百姓也有的流离失所,这种情况下就对于疾病,比如外感以后不能得到及时治疗,这种情况很多,所以他就观察,引导很多人,感冒以后咳,感冒可能是不药而愈,拖一拖好了,咳嗽延续很长时间。他就研究很多共性,制定止嗽散。这止嗽散他是广为普送,拿来给流离失所的人,他做好事,送给人家吃的。所以他用药当中,尽可能照顾很多肺脏的共性,药物经过精细的选择,所以很具有人民性的。就是说普遍性使用的。他提到治诸般咳嗽,是各种咳嗽,这主要还是外感中的各种咳嗽。他当时针对的属于战争恐慌,那种情况下外感解表不彻,或者不药而愈这种普遍使用的。所以要了解一下这个背景。

止嗽散分析

百部
紫菀
温而不燥,润而不腻,止咳化痰,新久咳嗽皆宜
桔梗
白前
一宣一降,化痰止咳
荆芥
陈皮
疏风解表
理气化痰
使 甘草 合桔梗利咽止咳,又可调和诸药

这个方里边,君臣佐使的总结,各个教材有点差别。主要差别在君臣药。五版教材,还有一些教材把桔梗、白前作君药的。相应的百部、紫菀做臣药。六版以后,百部、紫菀做君药,桔梗、白前作臣药。这个立足点不同。实际上这几味药都是很温润和平的。以桔梗、白前做君药主要考虑的是他出发点指的,它主要是肺气不宣,宣降肺气。特别是很多外感以后引起的肺气不宣,桔梗、白前总体从药物性质,寒凉属性来讲,结合一些偏平性的,桔梗开宣肺气,也能有一定的化痰作用,白前降肺气,两味相配,一升一降,体现出宣,对肺气来说,一宣一降,能够化痰止咳,也是常用的。百部、紫菀的使用,是由针对这两味药适应面很广来的。第一个特点,它都可以用于新久咳嗽,外感咳嗽常配,病程较短的,内伤咳嗽病程较长的,这两个药也常配,也常使用。

百部平性,紫菀偏温,它既能入气分,又能入血分,温而不燥,温润。它和冬花有一点差别。所以不管是寒热咳嗽,配伍得当,这两个都能使用,都常用的。温而不燥,温润,所以说它和平。温而不燥,润而不腻,新久咳嗽皆宜,止咳化痰常用的。所以君药、臣药的相配,就成为方中一个主体,这四味药有很多共性。经过这个选择,因为它不是针对某一个病人,一个病人在使用,普遍的经外感之后,留下肺气不宣,以宣降肺气为主要治疗目的,这个用药。

佐药,荆芥,《伤寒门》里的方,是它有荆芥了。荆芥辛而微温,但也有现在中药书里说到它偏平性,但总体上公认辛而微温,恰恰是这辛温解表药当中最和平的,起到一些疏风解表的作用。

用陈皮理气化痰,考虑到肺气不宣以后,多少会产生痰。陈皮理气而能化湿,有助于化痰,防止产生痰阻气机,更不利于肺气的宣降,这是佐药。

甘草可以看做使药,又兼佐药的作用。功兼佐使之用,它既可以和桔梗利咽止咳,桔梗甘草汤,《伤寒论》上有桔梗甘草汤,结合以后是我们清利咽喉常用的一种基本组合。甘草也能调和诸药。

配伍特点

所以这个方从用药来讲,有它的一个特点,温润和平,用药配伍的这个特点,温而不燥,润而不腻,散寒不助热,它有一点散寒作用,解表不伤正。用他自己归纳的配伍特点,它是 “温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势。〞这是一个比喻,也就是祛邪方面来说,祛邪方面力量并不大,不会攻击过当,稍微疏散风邪,而且它在运用当中也明确的反应出,表邪没有了,荆芥就不用了。大有启门驱贼之势呢,这并不是说的散表邪力量很强,而是说表证之后留下的咽痒咳嗽时间较长的,它的效果很好,大有恢复它肺气宣降的意思。这是《医学心悟》里,程锺龄自己对这个方的一个评价。这段话后来很多医家也都引用,认为治疗肺脏病变,特别是外邪引起的肺脏病变,特别要注意这个用药。所以温润和平,不寒不热就成为后来针对肺脏的生理特点用药的一种标准。大家崇尚的推崇提出来的理想状况,肺的用药要这样。

从这个方也充分体现出,针对肺脏生理特点,肺为娇脏,用药要温润和平,不寒不热,后来一般都这样看法。它针对的肺为娇脏,那它为什么娇?娇在哪里?娇应该说是易伤难愈,历来对肺脏研究,因为过去对肺脏的娇脏易伤难愈,有一些医家也提到过,但从用药上,治法上,琢磨研究到这个时候比较公认,所以后来的肺为娇脏之类,在清代这方面治法的研究总结就比较多了,所以对肺脏用药特点,肺脏生理特点,在临床上的落实,程锺龄挺有贡献。

肺为娇脏,反映在易伤难愈。为什么易伤?为什么难愈?易伤,过去一般认为肺为华盖,其位最高。有两方面因素最容易伤损它。一方面中医学把疾病分为外感内伤,外感疾病肺卫首当其冲。一大批表证、外感病首先伤的就是肺,这个方面比例就很大了,是它易伤的一方面。,第二方面呢,肺为华盖,其位最高,其它诸脏发生病变,不管寒热,容易熏蒸华盖,累及肺脏。内伤病经常各脏都容易影响它,不管寒证热证。拿寒证来说,脾和肾为主,往往脾胃有寒证,很快引起脾肺的寒证。从母病及子的角度,这是多见。所以在治疗这一类往往是脾肺同治的。肾的话,肾为水脏,阳气不足,一有寒像往往造成水液不化,而水寒射肺是常见的。热盛里的熏蒸也很多,不管实热虚热。所以古人总结到这一点,而且肺脏得病自身很难,比较难找出路。张景岳形容它,肺为华盖,其位最高,虚如风草,下无透窍。熏蒸上去,找出路,用药物调理,这些就是说易伤难愈,用这个来比喻易伤难愈,来形容肺脏。

古人说肺脏属于金,脏像每一脏都有它的性质特点,根据性质特点推导出它的发病特点。当然它是肺卫,人体之屏障,所以肺多表证,也是易伤呀。难愈里头,它不耐寒热,过去强调的。所以用药不寒不热,就从这个来的。不耐寒热呀。有寒热熏蒸华盖,它就继发病变多。形容水冷则金寒。火行则金灼。水冷,一个金属的调羹和一个陶磁的调羹,加热到同样温度,丢在水里,遇到冷水或者遇到热水,都放在冷水里降温来说,金属最快,对寒很明显,金属调羹和陶瓷的调羹同时加热的话,谁最先烫手?还是金属的,对热也最敏感,所以不耐寒热。因此选用药物要温润和平,不寒不热。

在这个时代,从理论到临床归纳出一套对肺脏的特点,实际上就是说,肝心脾肺肾的治法,在历史上,也是像前面我们谈到一些,麻桂剂,羌防剂,它有一个逐渐前进、成熟的过程,理论实践配套的过程。所以从止嗽散的学习,既要学这个方,同时要体现出肺脏的治法特点,用药特点,来指导用其它时代的一些方的时候,也有这种指导意义。

临床应用

辨证要点

在运用当中,它咳嗽、咽痒,单用这个方并不强调痰多,咳嗽咽痒,可以有微恶风发热,里证不明显,所以苔还是薄白的。但是这种咳嗽呢,痰并不多,痰多就要加减加味了。

痰不多的要和这种肺热咳嗽、阴虚咳嗽区别,遇到那种情况,当然是病机迥然不同,应该又用另外的药。

随证加减

  • 咽痒咳嗽:加防风、苏叶、生姜。
  • 痰黏难咯:加半夏、茯苓、桑白皮。
  • 肺燥干咳:加瓜蒌、贝母、知母。

这个方对于还存在一点外邪咽痒咳嗽,因为它治诸般咳嗽,根据具体性质的差异来加减。如果表证重,当然荆芥不够了。常用的比较平和的药,可以增加散表作用,选药很重要。像防风这些不燥,风中润剂。苏叶也是有这种透表,同时又走气分,又走血分,又很平和,自身还能理气。生姜在散表药当中也是比较平和,而且还能和胃。

如果痰虽然不多,但是有,咳痰难咯的一般来说,要考虑到增加化痰能力,而且防止痰郁化热,半夏、茯苓、桑皮。桑皮是可以清肺降肺气。

肺燥咳嗽,那指的干咳,或者痰很少,难以咳出,那用润肺化痰方面的药物。

这是常见的几类加味方法。但有的说,肺热重,这个方不是,有的教材是各种情况加味都列出来,但实际上这肺热重,另外选方,用这个方加的多了以后,就不是这个剂了。它不适宜以肺气不宣为主要病机,邪热壅肺,或肺热这一类的,肺中伏火等等这一类它是主要病机。

辛温解表的方,我们就用六个方,代表了各种情况的各类治法。应该说,解表是一大门类,辛温解表又是历朝历代总结了很多方,不可能把它讲完。根据每一个方,主要体现的治法,用药特点,同时还有不同时代习惯用的这些不同。

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