- A+
【组成】大黄酒洗，四两（12g）厚朴去皮，炙，半斤（24g）枳实炙，五枚（12g）芒硝三合（9g）
【方歌】大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结第一方。
【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服）
【功用】峻下热结。
【主治】
1.阳明腑实证 大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。
2.热结旁流证 下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
3.里热实证之热厥、痉病或发狂等。
【方解】本方为治阳明腑实证的主方。系由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥尿乃成，邪热与肠中燥尿互结成实所致。前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。所谓“痞”，即自觉胸脘闷塞不通，有压重感；“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”，是肠中燥屎干结不下；“实”，是实热内结，腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及潮热谵语、脉实等。
“热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，阳气受遏，不能外达于四肢；或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急；或热扰心神，神明昏乱等所造成。证候表现虽然各异，然其病机则同，皆是里热结实之重证，法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。
方中大黄苦寒通降，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞，合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药相合，泻下与行气并用，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。
本方煎服方法为先煎枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。因大黄生用、后下则泻下之力峻，久煎则泻下之力缓，正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”
【大承气汤临床运用】
1.用方要点 本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄，脉沉实为用方要点。
2.临床加减 本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蝈虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。
粘连性肠梗阻常加赤芍、桃仁、黄芩以活血清热止痛；呕吐者加竹茹、半夏以清热和胃止呕；发热者加金银花、蒲公英以清热解毒；腹胀者加厚朴、降香以行气消胀除满。急性胰腺炎加黄芩、黄柏、柴胡、银花、连翘，以和解少阳，内泻热结，清热解毒。急性阑尾炎加用败酱草、白花蛇舌草、红藤、虎杖、丹参、桃仁，以泻热破瘀、凉血解毒。
3.典型医案 某男，64岁，2018年7月25日初诊。该患者大便5~6天甚至10余日一行，无腹痛、腹胀，时有便意，每次临厕仅有恶臭清水流出。现症：不大便伴自利清水1周，每因噫气夜间醒来，伴烦躁不安，自觉胃中灼热，渴喜冷饮，食欲尚可，小便少赤，舌红苔黄厚腻而乏津，脉沉弦。查体：脐周轻度压痛，未见肌紧张及反跳动。既往脑血栓病史3年，现肢体活动自如，但略显迟缓。诊断为热结旁流证，治以泻热散结、燥湿祛痰、降逆止呃，方用大承气汤加味：酒大黄10g，枳实15g，厚朴15g，姜半夏15g，竹茹25g，旋覆花10g，代赭石20g，荷梗15g，焦栀子10g，淡豆豉10g，连翘10g，黄芩15g，芒硝5g（冲服）。3剂，水煎服，嘱中病即止。服药后大便先干后稀，排便量较多，臭秽熏鼻。颜色较暗，便后顿感神清气爽，胸腹通畅，烦躁大减。[刘森，庞立健，吕晓东，等.急下存阴救阳明，结者散之疗腑实——白长川教授运用大承气汤治疗热结旁流证经验.中国中医急症，2019，28（8）：1485-1487.]
【使用注意】本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、体弱等均应慎用；孕妇禁用；注意中病即止，以免耗损正气。大黄饮片有生大黄、酒大黄、熟大黄、大黄炭。其中生大黄清热泻下、凉血解毒之力强；酒大黄泻中有散，善清上焦血分热毒，亦用于目赤肿痛；熟大黄泻下力缓、泻火解毒，用于火毒疮疡；大黄炭凉血化瘀止血，用于血热有瘀血者。
【附方】
1.小承气汤（《伤寒论》）大黄酒洗，四两（12g）厚朴去皮，炙，二两（6g）枳实炙，大者三枚（9g）。以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治：阳明腑实证。症见谵语，便秘，潮热，胸腹痞满，舌老黄，脉滑而疾；痢疾初起，腹中胀痛，里急后重等。
2.调胃承气汤（《伤寒论》）大黄去皮，清酒洗，四两（12g）甘草炙，二两（6g）芒硝半升（12g）。以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火二三沸，温顿服之，以调胃气。功用：缓下热结。主治：阳明病，胃肠燥热证。症见大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热或腹中胀满，舌苔黄，脉滑数，以及胃肠热盛而致发斑吐衄、口齿咽喉肿痛等。
大承气汤、小承气汤、调胃承气汤三方并称“三承气汤”。其中大承气汤里大黄生用后下，以泻热除实；芒硝溶服，软坚润燥；且加枳实、厚朴行气除痞满，故攻下之力最为峻猛，主治痞、满、燥、实俱备之阳明腑实重证。小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，具有轻下热结的功用，主治痞、满、实而燥证不明显的阳明腑实轻证。调胃承气汤不用枳、朴，仅用硝、黄，芒硝虽后下，但大黄与甘草同煮，甘草又有甘缓的作用，故本方攻下之力比大、小承气汤都要缓和，具有缓下热结的功用，主治阳明燥实内结而无痞满之证。
相关文章：
