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【原文】
肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。……顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。（《金匮要略》第十八篇）
【组成】
大黄12g 丹皮10g 桃仁15g 冬瓜仁30g 芒硝10g
【方歌】
金匮大黄牡丹汤，桃仁芒硝冬瓜仁，肠痈初起腹按痛，尚未成脓服之消。
【煎服】
水浸20分，煎30分，溶入芒硝，顿服之。
【主治】
肠痈，腹痛拒压，发热汗出，大便干秘，舌红苔黄腻，脉象有力。
【加减】
1. 疼痛甚者，加乳香、没药。
2. 发热甚者，加蒲公英、红藤。
3. 兼寒热往来、脉弦数者，加大柴胡汤。
【禁忌】
肠痈脓已成，无实热征象者，忌之。
【类方】
薏苡附子败酱散：同为肠痈治方。不同者，薏苡附子败酱散证，属肠痈已溃，症见脓肿按之濡，肌肤甲错，腹皮急。
【临床运用】
1.诸痈疽疔毒，下疳便毒淋病，痔疾脏毒，瘰疬流注，陈久疥疮，结毒瘘疮，无名恶疮，脓血不尽，腹中凝闭，或有块，二便不利者；产后恶露不下，小便不利，血水壅遏，少腹满痛，通身浮肿，大便难者；产后恶露不尽，过数日，寒热交乍，脉数急，小腹或腰髀剧痛者，发痈之兆也；经水不调，赤白带下，赤白痢疾，小腹凝结，小便赤涩，或有水气者。（《皇汉医学·类聚方广义》）
2. 痢疾久不痊者，视为肠胃腐烂而下赤白，阳证用此方，阴证用薏苡附子败酱散。（《皇汉医学·方函口诀》）
3. 亚急性盲肠周围炎，及慢性盲肠炎、局限性腹膜炎大便秘结者；睾丸及附睾丸炎、急性尿道炎、肛门周围炎等疼痛甚而大便秘、小便不利者；妇女子宫及子宫附属器炎症，便闭而壮实之患者，或非妊娠之月经闭止、子宫血肿等。（《古方临床之运用》）
4. 痔疮术后腹痛。伴左少腹有索状物，上抵于胁，胀痛，大便脓液，舌苔黄腻，脉弦滑。（《金匮要略检解》）
【浅议】
此肠痈之治方，以少腹硬痛拒压，发热，汗出，脉有力为目标。
肠痈证急者，初有呕恶，胃痛，其后右少腹疼痛、反跳痛，麦氏点尤甚，右足屈曲，所谓缩足肠痈也。发热，汗出，恶寒，非太阳病，乃热毒蕴积肠内，血肉腐败所致，故不宜解表以治。条文之“自汗出”，为里热所逼，与阳明汗同理；“恶寒”，即寒战，见于高热中后期，为化脓之征兆，非同太阳病恶寒之持续也；余临证多年，肠痈虽不常见，然间亦有之，兼发热者，其脉滑数。痛剧者可见紧脉，即紧数脉。即便不数，亦不应缓，更不应迟，故对“脉迟紧”一说置疑。
条文有“脓未成可下之，当有血”，“脓已成不可下”之句，方后复补充：“有脓当下，如无脓，当下血。”可见无脓、脓未成与有脓相近，为已化脓而尚未大部化脓。脓已成则为全部化脓。以其腑道不通，热毒壅遏，蒸腐血肉，致未成脓者成脓，不穿孔者穿孔，若及早通幽泻腑，使谷道通畅，热毒得泻，自无脓成穿孔之虑。勿将有脓视为脓已成，不予攻下而错失良机。条文以脓未成、脓已成为可下、不可下之标准，究之临床，有脓与脓已成原非泾渭分明，一目了然。可下、不可下，须着眼于实证、热证。若症见身热汗出，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉象有力者，虽脓已成，亦须下之以治。若实热证象不显，或体虚脉弱者，虽脓未成，亦不可用此方也。所谓下之当有血，并非鲜血，乃黑暗色，状如黏涕者也。
急症肠痈，多找普外诊治。未化脓转为慢性，或化脓穿孔形成脓肿，反反复复，不愿手术，或肠粘连不易手术者，始求诊于中医。腹痛拒压，大便干秘，舌红苔黄腻者，仍主以大黄牡丹汤，寒热往来、呕吐脉弦者合大柴胡汤；仅腹痛拒压，无便秘者，余喜用《衷中参西录》活络效灵丹加味以治。
【大黄牡丹汤医案】
1.牙痛
张某，女，34岁，忻籍陇人。大凡农民娶外地女子者，其家境多不丰裕。张虽蓬茅无怨，藜藿而甘，然宵衣旰食，终日劳役，致疾病彼伏此起，如疽附骨。以钱来不易，故小病不治，候其自愈。焉知养病如养虎，虎大则伤人。一日来诊，谓牙痛月余，去痛片初时有效，后日服10余片亦无济于事。望其面色菜黯，左颊隆肿，唇干生裂，齿不浮摇，左下龈焮肿，压舌板轻探，脓血渗溢。舌质红，苔黄腻，口气甚浓。询知龈肿痛甚，脓溃痛减，日轻夜剧，反反复复，终未消也。饮食不甘，口苦口干，大便干秘，二三日始一行。月经先期，量少色暗，经期腹痛，带下黄稠，阴部蚀痛。切其脉，沉细略数。触其腹，腹壁瘦弱，脐周不痛，左少腹急结。
饮食劳倦，脾胃损伤，升降失调，致胃家之热不得下行，循经上逆，踞伏于颊车，腐肉蕴脓，为害一方。其治有缓急之策，虽虚怯不可先予补益，须通腑泻热，一如食果去皮，腑热尽后，始可议补。清泻阳明，剪诛凶顽，首推三承气汤，本案血瘀热结，则理宜桃仁承气。然方中桂枝辛温大热，予本案实不相宜，如是，不若大黄牡丹汤为佳。拟：
大黄10g 丹皮10g 冬瓜仁15g 桃仁10g 芒硝10g
二诊：大黄牡丹皮汤果能揭龙之鱗，拔虎之须，药后泄泻脓性黑便甚多，当晚牙龈肿痛大减，可酣睡至晨。知饥思食，口干苦，舌红苔黄，脉沉细。腹诊左少腹，急结不再。
脉证分析：虽阳明余热未尽，观其体弱脉细，继续攻下则非所宜。当变剿为和，以息干戈。小柴胡汤为和法祖方，可和少阳、和表里、和寒热、和胃气，更加石膏，兼清胃热：
柴胡12g 黄芩10g 半夏12g 党参10g 甘草6g 石膏30g 红枣6枚 二剂
嘱肿消后将予滋补，彼首肯之，然未至也。
2.肠痈
闫某，男，44岁，农民。腹痛、发热三日，西医诊断为阑尾炎，嘱住院手术，彼不愿手术，要求保守治疗。奈青霉素过敏试验阳性，遂口服土霉素、长效磺胺，然热痛不减，于1982年9月2日来诊。
患者面微红，体质壮，舌质红，苔黄微腻。腹痛甚，双腿屈曲，腹硬满，右少腹不可触按。询知饮食不思，痛前恶心、呕吐，今已止。大便干秘，两日未行。小便不利，尿时茎痛。发热（38.2℃)，不恶寒，脉来弦数。
观其脉症，此肠痈也。以其一派胃家实征象，书大黄牡丹汤急下之，不必辨其有脓与否。
大黄15g 牡丹皮15g 冬瓜仁30g 桃仁15g 芒硝10g 乳香10g 没药10g 三剂
两日尽剂。
二诊：药后大下，杂有脓血，腹痛止，发热退。右少腹仍拒压，原方减乳香、没药五剂，日服一剂。嘱药尽复诊，然竟下田躬耕矣。
3.前列腺炎
田某，37岁，某粮站负责人。1991年6月5日初诊，云：尿浊、早泄、阳痿五年余，经肛诊、B超确诊为前列腺炎。口服、注射消炎药，时效时不效。五年中治疗未歇，用药甚多，然病终未已。近某医以肾虚论治，服知柏地黄汤月余，其症依然。望其丰颐方额，体魄甚健，显非虚怯之质。舌尖红，舌下血管紫涨，根苔黄腻，尽呈湿热瘀结之象。询知时有尿频、尿痛，尿前、尿后常有白浊，尿短黄，臊味浓，会阴憋胀，或有坠痛。性欲淡漠，或勃而即萎。胃纳佳，喜肥甘、饮酒（今已戒），口苦、口臭。大便干秘，一两日一行。诊其脉，沉滑有力。触其腹，腹壁厚实，耻骨上、左少腹微有压痛。
脉证分析：肥甘厚味，饮食、生活无规律，皆湿热之成因也。初仅湿热下注，久则入络。治不如法，致瘀血、湿热互结下焦，亦即热结膀胱也。刻下之治，当以清泻湿热、活血化瘀为宜。拟：
大黄10g 牡丹皮10g 冬瓜仁30g 桃仁15g 芒硝10g 车前子15g 赤芍15g 三剂
每日一剂，嘱少肥甘，节晚餐。
二诊：大便日行五六次，脓样便甚多，会阴部憋痛减，尿浊轻。
上方减芒硝，五剂。
三诊：尿浊、尿痛、会阴部憋痛几竟消失。左少腹压痛不再，耻骨上按压仍不适，腻苔渐退，脉仍沉滑。先贤谓湿热内侵，如油入面，短期难以尽去，宜缓图之。待瘀湿尽去，早泄、阳瘘自当随愈。
守方七剂，二三日一剂。
——本文摘自《经方躬行录》
