小青龙汤的功效与作用,小青龙汤医案一则

小青龙汤的组成配方

【组成】生麻黄9g 炒白芍9g 细辛6g 干姜6g 炙甘草6g 桂枝9g 法半夏9g 北五味6g

小青龙汤的功效与作用

【功效主治】外寒内饮证。恶寒发热,无汗,胸闷喘咳,痰多而稀,舌苔白滑,脉浮者。

小青龙汤医案一则

【病案】陈某某,男,64岁,1999年1月6日诊。有咳喘宿疾,近3月来咳嗽喘闷痰多,且增大便秘结一症。大便1周至十余日一行,尚需口服果导片导泻。近1月来虽服果导片,亦不能便,常需灌肠或服泻下中药方可便出。屡经泻下后觉腹冷下坠,气短难续,而数日后又复便秘,患者深以为苦。刻诊:大便已6日未行,腹胀纳差,时有嗳气,头晕气短,咳嗽阵作,痰多清稀,舌淡苔薄白,脉弦滑。辨证为寒饮内停,肺失宣肃,大肠传导失司。治以温肺化饮,肃肺通腑。予小青龙汤加味:麻黄、五味子、白芍各9g,桂枝、干姜、半夏各12g,细辛、炙甘草各6g,炙紫菀15g。每日1剂,水煎服。服3剂咳嗽减轻,大便畅通。继服3剂咳嗽基本控制,饮食如常,大便保持每日1次。嘱其服金匮肾气丸、通宣理肺丸以巩固疗效(笔者注:通宣理肺丸药物组成有紫苏叶、前胡、桔梗、苦杏仁、麻黄、甘草、陈皮、半夏、茯苓、枳壳、黄芩,功可解表散寒,宣肺止嗽),并注意多食新鲜蔬菜。随访至1月23日便秘未再作。(摘自《山西中医》)
【分析】患者久有咳嗽喘闷痰多,后才见便秘一证,而且还挺严重。这两者有关联,还是完全独立的两个病呢?显然,前面的中医是按两个独立疾病去治疗的,用泻下剂专门通便。似乎有效,但屡治屡发,反而新增“腹冷下坠,气短难续”。这样下去可就麻烦了。一味地强行泄泻致伤脾胃阳气(大多数泻下药为寒凉)。患者不得不考虑换一个新的医生。西医治疗方法基本上已经标准化了,再去治还是按以前的方法,只得换一个中医,遂到该案作者处求治。作者判断这二者很可能是相关联的,因为肺与大肠相表里,肺病失于肃降很可能导致大肠腑气不畅。笔者在临床上也有这样的体会,感冒,尤其是风热感冒的病人,有一部分会出现感冒后大便明显不够通畅,虽然还不至于便秘。而且这种大便不畅无需特别处理,感冒一治好,大便随之就顺畅了。感冒者,肺卫受邪。看来肺与大肠的这一层关系是确确实实存在的。该案作者推测这二者有联系,但先不治便秘,而先治肺病,在此案中是可取的。因为本来肺病日久在先,若便秘为肺病所致,治肺就是真正的求本了。幸好该患者便秘才6天,而其平时常常“1周至十余日一行”,应该还能撑个两三天,作者遂先以三剂治肺试探之。
治肺如何着手呢?该患者肺系症状有“咳嗽阵作,痰多清稀”,又“舌质淡、苔薄白,脉弦滑”,其中痰多清稀而胸闷不显,是小青龙汤应用的关键症状。若是胸闷明显,可能二陈汤就更合适了(后面祛痰剂中将学到)。至于“腹胀纳差,时有嗳气,头晕气短”,病案不详,可能是屡下误治致伤脾气的虚胀,更可能以前宿疾时就有一定程度了,现在错误泻下更加重了。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,土虚又常不能生金,故凡见长期反复咳痰者,多不免还有脾胃的因素。既然考虑便秘是肺失肃降直接导致的,治肺是当务之急。若从脾胃根上治起,用参苓白术散的“桔梗上浮兼保肺”的思路,要考虑到“虚证难补”,取效较慢,便秘恐怕等不及了。所以作者几乎是用小青龙汤原方治肺,加了一个止咳而不碍邪的紫苑。方证切合,故效果很快,尤其是大便畅通得更快,并未用一味泻下的药物。可见,若见秘而泻,用的好像是“中药”,思路却仍然是“头痛医头、脚痛医脚”,不符合中医辨证论治的精神;或辨证不精,轻则无效,重则害人。无论中医西医,勤奋学习是根本,更是责任。
该患者现症愈后,作者用治疗思路与小青龙汤很相似的通宣理肺丸,一方面考虑患者服丸剂较汤剂方便,另一方面是因为小青龙汤还未有成药销售,治法相近者可以代之。有学生跟某老抄方,老前辈说:“看看,这就是用的××方。”学生一看却不是。其实这位老前辈已经吃透了这个方,他用的是这首方的治疗思路。学方剂时,学方中所寓之法比记方剂本身更为重要,而不可拘泥于方中药物。如地龙若仅取其通络,则可用全蝎代之,药虽已变,法并未变。至于作者用金匮肾气丸扶正固本以善后,笔者持保留意见。气虚固然存在,却并无肾气虚表现。腹冷下坠,正是误泻伤脾、脾阳不足、中气下陷的表现,可以考虑用参苓白术散或补中益气汤加减,自制丸剂调理。无制丸服务的地区,加减调整药物后,可采取两日一剂或三日一剂煎汤,如此调理一月。此患者必有虚,扶正善后应是必然措施,否则极易复发,切记。

本文摘自《方剂学案例分析》一书

 

附:小青龙汤方解

小青龙汤作为中医十大名方之一,一直广为流传,小青龙汤虽为解表剂,但在解表的同时还能温化体内的寒饮。而且它还是治疗外感风寒、寒饮内停导致的喘咳的常用方。身体内素有水饮内停的人,痰湿较重,那么平时就会有痰多清稀的症状。这样的人一旦感受了风寒,必定不能单纯的用解表药。在解表的同时还须温化体内的寒饮。
一般这样的人,在感受风寒后,具体症状常常表现为恶寒发热、头身疼痛、无汗并伴有喘咳。咳的痰多清稀而且量多。胸腹部痞闷胀满。还伴有干呕等症状。有时候喘咳甚至不能平卧,或者伴头面四肢浮肿。舌苔白滑、脉浮。
小青龙汤治外寒内饮证是自古以来就被大家所证实了的,它不仅能治,而且效果还非常好,而它治疗外寒内饮证效果之所以这么好,关键在于它的配伍之精妙,小青龙汤一共八味药,分别是麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏。按君臣佐使分,麻黄、桂枝为君药,干姜、细辛为臣药,半夏、五味子、芍药为佐药,炙甘草为使药。
麻黄、桂枝辛温,两药相须为用,可发汗解表。麻黄还可以开宣肺气,治疗喘咳之证;桂枝化气行水,以利体内原本就有的水饮。干姜性热味辛,细辛性温味辛,两药合用可温肺化饮,而且这两味药药性是发散的,也可帮助麻黄、桂枝解表祛邪。半夏辛苦而温,可燥湿化痰、和胃降逆以止呕。但是如果原本体内就有痰湿水饮的人,脾肺两脏原本就虚,如果单纯的只用辛温的药来治疗水饮的话,辛散的药性可能会耗气,温燥的药性又可能会伤津。那么这时就需要加上酸甘的五味子敛肺止咳、芍药和营养血。这两味药与辛散的药相配伍,散中有收,既利肺气的宣发与肃降,又可增强全方止咳平喘的作用,还可以防止这些辛散、温燥的药耗气伤津。炙甘草原本就可益气和中,而且炙甘草可以调和诸药辛散酸收的药性,使诸药既有条不紊地发挥着各自的作用,又可以相互配合以达到解表化饮的治病作用,最终可以实现全方表里双解。
小青龙汤最大的配伍特点是辛散和酸收同用,所以散中有收。温化水饮和收敛肺气相配,令开中有合,可以实现发散而不伤正,敛肺又不留邪的治病效果。
正是因为上述的这些精妙的配伍特点,最终使得小青龙汤成为流芳百世的经典方剂。

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