银翘散的组成及功效,银翘散运用医案一则

银翘散的组成及功效

【组成】连翘15g 银花15g 桔梗6g 薄荷6g 竹叶4g 生甘草5g 荆芥穗4g 淡豆豉5g 牛蒡子8g 芦根30g

【功效主治】风热感冒重证或温病初起。发热无汗,或有汗不畅,微恶风寒。头痛口渴,咳嗽咽痛,舌尖红.苔薄白或微黄,脉浮数。

银翘散运用医案

【病案】汤某,男,12岁,10月6日初诊。半日前突感发冷,发热,头痛,体痛,小腿肌痛,有少许汗,口渴,食欲不振,二便正常,面色潮红,眼结膜充血,苔薄白,脉浮数、体温39℃。血清镜检:钩端螺旋体阳性。中医诊断:伏暑型卫分重证。治当辛凉透邪解毒,予银翘散:银花17.5g、连翘17.5g、薄荷10.5g、竹叶10.5g、桔梗10.5g、生甘草7g、淡豆鼓10.5g、牛蒡子10.5g、荆芥穗7g、苇根35g。一剂后,发热、头痛减轻,食欲增进,余症消退,苔薄白,脉数,体温37.2℃。再予竹叶石膏汤以清热生津,益气和胃:竹叶10.5g、生石膏14g、麦冬10.5g、姜半夏10.5g、炙草10.5g、生大米17.5g、党参10.5g。又一剂,脉静身和,体温37℃。

(摘自《米伯让先生医案》)

【分析】患者有汗少许,但脉非浮缓,非恶风甚,排除太阳中风证汗出,苔非滑腻,排除水饮汗出。若此前并不出汗,感冒致出汗就只有风热了。“突感发冷,发热,头痛”说明了是感冒。又“脉浮数”,至此判断为风热感冒已无疑了。风热可有汗可无汗,可渴可不渴,苔可薄白可薄黄,要注意这些都不是判断风热的关键点。此案苔薄白反能肯定风热尚未入里化热,若薄黄则须舌不红、小便不黄才能下此结论。“体痛”,凡表邪较重、壅遏肌表经络者皆可发生。“小腿肌痛”、“眼结膜充血”为钩端螺旋体病常见症状。胃“食欲不振”是感冒常有的,估计与肺胃直接有经脉相连有关。“面色潮红”可能为高热所致(注意高热不等于里热证,高热只是个症状,任何表证重者都可以发生),幸能出小许汗,不是里热遏伏的危险病情。
从纯中医辨证而言,本案算是很典型的外感风热重证了(高烧、体痛示较重)。“小腿肌痛”从中医角度,其病机可与“体痛”相同,外邪壅遏肌肤,不通则痛。“眼结膜充血”为肝经风热常见表现,仍是风热,只不过治疗时需加一点明目药物即可,所以不必考虑其有钩端螺旋体。

一般而言,传统中药功效的总结与描述,所用词语乃是针对中医思维中的病机概念。如,发现麻黄“宣肺平喘”功效是因为它能处理中医眼中的“肺气失宣”证。所以,在中医辨证思维指导下去选中药,才能够比较好的重复前人的疗效经验。有些中医习惯上公认的病机概括(即“辨证”)也有可能与真正病机不符,还是应该按历来形成的药、证对应的思路去选药。

某味中药正是因为治好了中医思维下的某个证,才以此为基础作相应的“功效”总结。中药的功效叙述可不是独立的,它完全依附于中医对疾病病机的理解。有痰就化痰,选功效记载为“化痰”的药;肝郁就理气,选功效记载为“理气”的药……按西医思维开“中药”不是不可以,但针对的疾病病理也应该是西医思维、方法下作出的,这时候的中药,它称为“原生态药物”可能更合适些,因为它不是在中医理论指导下使用,其所治疾病也可能与它以前在中医大家庭里常治的疾病完全不同。

本案既然中医辨证为典型的外感风热较重证,用号称“辛凉平剂”的银翘散再合适不过。不要去想:“糟了,中药里面有哪些可以抗钩端螺旋体呀”?西医诊断结果绝对不要去干扰中医的辨证论治。再次强调,哪怕是面对肿瘤时,也要坚持用中医思维去辨证和诊治的原则,只不过要增加一句医嘱:“药物只能试试,还是建议你去动手术”。这是为了在当前法律环境下的自保之举,并不是不相信中医能治好,实际上名医用中医方法治好确诊了的恶性肿瘤的例子极多。

作者用的完整的银翘散原方,其中苦寒的银、翘药量稍有偏大,可能有碍发散,方中也没有再加特别的明目药物。一剂之后效果较为明显,但脉浮数转为脉数,是由纯粹的表热证转为纯粹而轻度的气分热(体温仅37.2℃)。在表之风热已转化干净,肝经风热不驻,眼中血丝消退。这个结果,可能是苦寒气分药多了一些的原因,反而引表邪入里(较大量的银翘、竹叶、芦根),也是因为气分药较多,里热刚形成但并不重。作者继用治疗气分余热、气津有伤的竹叶石膏汤,值得参考,毕竟里热并不重,此清热力度已足够。且稍配益气生津之品,对于里热易伤津耗气的特点,不但无须担心补药常虑的“闭门留寇”,还显得甚是稳当,结果效果很好,一剂而愈。

只是本案已无脾胃症状,竹叶石膏汤中半夏是否还需保留,容再商榷。

——本文节选自《方剂学案例分析》

附:银翘散方解

温邪侵犯人体的特点

1.     发病急,传变快。

2.     易搏结气血,蕴结成毒。

3.     邪可从皮毛、口鼻而入。

4.     易伤津耗气。

5.     多兼夹秽浊之气。

首先第一点,相对风寒表证来讲,风热表证发病急,传变快。因为我们不是完全在讲《温病学》,这又是一门课了。但这里涉及到这一类的,风热病邪侵犯人体的相应的这类治法方剂,要了解这样的特点,才能够理解方中的一些结构。特别是一些动态性。发病急,传变快,很多主治里边描述,反映出一种动态性。你看好多方,包括银翘散,麻杏石甘汤这些,有的同学一看,有汗或无汗,口渴或不渴,他觉得很奇怪,人除了出汗就是不出汗,这不大实话吗?除了口渴就是不渴,这不全写上去了吗?很多他写一个动态过程。因此你配方的时候,它灵活运用,不是死背上去的。方义分析就更复杂了。

风寒相对来说,它是进度慢,所以为什么第一条强调发病急,传变快呢?病人开始来的时候,医生望闻问切,开了方,回去了,那可能开始他没有出汗,初起时外邪束表无汗,他回家熬了药,服后突然在出汗,发热在升高。他说刚才医生问我出汗没,我说没出汗,现在吃过药出汗,这药还能吃吗?就赶快找医生,如果局限于静止的看的话,医生要给他调药了。他回去医生问过他,你口干不干,他说不干,现在又口渴想喝水。他又是一种动态,就是发病急,传变快,由卫分到气分,由表入里的过程比较快。所以这一类辛凉解表剂,治疗外感风热或风温初起,很要注意的。很要注意这种动态性使用。

第二个,温热病邪侵犯人体,容易搏结气血,蕴结成毒。最早期出现的热毒见证,常见的比如说咽喉肿痛,有的简称咽痛,虽然症状上这样,实际上临床一检查,都有红肿疼痛,不同程度的红肿疼痛。我们前面讲清法的时候曾经讲到过,热毒的概念,程度可以不同,但是它红肿疼痛,是反应出温热病邪搏结气血的开始,热毒的开始。所以在这类方剂中虽然以辛凉透表为主,但是很多都开始要配有不同量的,有的很轻,有的稍微重一点,清热解毒之品,苦寒清热解毒的。这些开始要用。

第三点,温热病邪侵犯人体,从温热学派来说,强调从口鼻而入,伤寒强调寒邪从皮毛而入。实际上外邪侵犯人体两个途径,一个皮毛,一个口鼻,指呼吸道。指呼吸道的这一点,其中一个它是从症状出发,就很容易出现比如说咳嗽、口渴,咽痛这类,从肺向上是气道,气道到咽喉,喉为肺之门户,鼻子为肺之外窍,这构成纵向的肺系。肺系症状出现较早,比较突出,这是提到一个口鼻而入。口鼻而入还有一个概念,这类病相比风寒,传染性明显。通过呼吸道传染性明显。所以温病学派强调口鼻而入。但口鼻而入是不是不影响皮毛呢,不影响肺卫呢?并不是。所以它应该说可以从口鼻,可以从皮毛。强调口鼻,是强调它的一类的传染性特点。而临床也的确是这样,流行性这类感冒,多数偏于温病初起,或者风热这一类的,就是说要用辛凉为主的。这个大家临床上开得出来。所以强调口鼻方面它有这个意义在里边。所以不能机械的说温病从口鼻而入,伤寒从皮毛而入,绝然一个界限,也不是这样。伤寒,它还是要咳嗽,呼吸道的症状,温病它还是有,像银翘散证,肺卫,肺系都涉及到。肺卫还挺厉害,发热还挺高。古人有很多提法是有它们一个特点,为了区别于前人,把自己说的推向极端,经常有这种情况。这是温热病邪侵犯人体第三个特点。

第四个,由于它是温邪,容易伤津耗气,这也是跟伤寒不同。伤津液,耗气,开始伤肺卫之气,这个也很快。温病学派强调治疗很重要的一个原则,保卫气存津液。伤寒呢,温阳气化津液。这都是温热病邪和寒邪的区别,作用的区别。它伤津液很快,伤津紧接着就耗气。这个又是温热病邪,寒邪区别的方面。风寒寒邪密切注意到什么呢?伤阳气,阳气不足,首先津液不化。所以整个《伤寒论》里面,对寒邪侵犯人体要注意到它伤阳气,以及阳气损伤,津液不化。所以治法用温阳气化津液,这是很突出的。整本《伤寒论》对水液代谢这方面,很重视温化、输布、运行。而真正用这种,因为它是寒邪,所以它生津止渴,这类方是有,但是侧重点不像温病学派,保卫气存津液,这个温阳气化津液,有区别。

最后一个,温热病邪多兼夹秽浊之气。这兼夹秽浊之气,仍然是反映了它的一个传染性特点。很多带传染性的,都有秽浊之气。当然也结合兼夹湿浊、痰浊这一方面。症状表现上,容易反应出一些相关的。更重要呢,夹秽浊之气,就是传染性的问题了。有秽浊也容易蒙蔽,热夹秽浊蒙蔽心窍及神志方面出现的病变也早。轻则心烦躁扰,热证当中很早出现,重则窍闭神昏。秽浊越重的,神昏越重。

这些都是针对风寒之邪来说,归纳一下温热病侵犯人体的特点。

 

银翘散(《温病条辨》)

主治证候分析

外感风热,邪郁肺卫。

银翘散是《温病条辨》上很重要的方。这方虽然出自《温病条辨》,实际上里边都是叶天士在《临证指南医案》里的很多处方,吴鞠通归纳总结出来的。很多用药特点、技巧。它主治证候是一种外感风热,邪郁在肺卫证。邪郁肺卫证强调外邪侵犯体表,邪正相争在体表为主。但并不等于说不涉及肺系,不涉及到纵向的呼吸道,都涉及。但是银翘散和桑菊饮一比,和其他方比,它侧重在于发热。发热是邪正相争在体表皮毛,这个为特点。

从外感风热来讲,我们还是看它风热作用于体表以后产生的表现。从性质来讲,风和热,风性疏泄,热性松散,侵犯体表,和体表的卫气相作用,初起阶段必然有一个邪郁肌表,毕竟是外邪,闭郁肌表的时候,有一个无汗的阶段。由于风和热基本都是阳邪,邪正相争必然发热重,恶寒轻而短。这是它的特点。从理论上讲,恶寒发热同时并见才是表证,风热和人体体表阳气两阳相争,那发热必然重。为什么说恶寒轻而短?初起在无汗阶段,那邪正相争于表,正气不能温煦体表,可以微有恶寒。由于温热病邪传变快,前面说的发病急、传变快,很快就有入里之势,表热还在,里热出现很快,这个时候,随着病邪入里,恶寒就可以没有了。所以在《温病条辨》上讲到银翘散主治的时候讲,太阴风温,太阴肺,风温初起,但热而不恶寒者,辛凉平剂银翘散主之。光发热不恶寒了,这个时候它提到这个了。这时候实际上是什么呢?说明表证,外感的风热或风温初起的那个温热病邪开始入里了,里热开始,早期里热也产生了,逼迫津液外泄,就会有汗了。而这时的有汗,往往是有汗不畅,为什么?体表还有表邪了,汗出不畅。所以完整的讲应该是无汗或有汗不畅。

脉浮数,浮脉主表,数脉主热。

外感风热 风邪犯卫 发热、恶寒、头痛、也汗或无汗、脉浮数
热蕴成毒 咽痛
邪犯肺系 咳嗽
邪热伤津 口渴
表热入里 舌尖红,苔薄白或薄黄

这前面温邪犯卫这一段,应该说是它的主症部份,特别是发热重,恶寒轻而短,脉浮数。这是它判断在风热犯卫在表的一个基本见症。无汗或有汗不畅,反映了动态的温热病邪,在由表开始入里的两个阶段。热邪蕴结成毒,可以引起咽痛,严重的红肿疼痛。所以这方也能治扁桃体炎这一类。它兼有一定的表证。咽痛是早期热毒的一种反应。

它以温邪犯卫为主,肺系也会涉及。所以在这方里作为一种次要的见症。蕴结成毒,咽痛这些是常见的主要的见症。,咳嗽、口渴,这个在整体辨证当中是需要的,但作为病人痛苦方面来说,比起寒热,咽痛这些来说次要一些。桑菊饮就不同,桑菊饮是咳嗽作主症,它是肺系为主的。邪热伤津可以口渴,早期温邪犯卫的时候可以口不渴,有开始入里了,热邪有一分入里,里热就有一分产生,就有一分伤津。至于舌像脉像,也反应出一种动态,里热出现舌边尖红,舌苔薄白、薄黄反映了两个阶段,里热明显不名显。明显就开始有薄黄苔出现。不明显,特别在外感风热初起时,恶寒还在,那当然苔薄白。

从银翘散的症来讲,应该说有汗无汗,口渴或不渴,舌像都反应出一个动态。所以这方的运用当中应该是灵活的。灵活动态的使用。在学习讨论这个方的时候,动态性非常重要。并不是一个一个药物的功效知道了,整个方背下来就行。使用当中是灵活的。

病机是外感温热病邪,或者风热初起的时候,以邪郁肺卫这个系统为主。

治法

辛凉透表。还是以发散为主。散邪为主,外感病,但是它已经开始出现蕴结成毒了。所以跟清热解毒相结合。因为蕴结成毒以后病邪发展很快,所以提到温邪上受,首先犯肺,逆传心包,它这是强调传变很快。作为主要在表的阶段,还是透()表为主。结合清热解毒是清里了。

方义分析

· 辛凉解表

· 清热解毒

· 芳香辟秽

这个方一类方,全面掌握的。从组成、功效、主治,一直到用药的特点,配伍特点,方解各方面都是全面掌握的,有很多代表性的。君药银花、连翘,这个又是一个疑点,历来讨论争论的很多。我当学生的时候,当年的老师们看法也不同。当年的二版教材里边,银花、连翘是君药,但秦伯未先生,《中医内科学》当时包括感冒,就是秦老讲的。他认为荆芥、淡豆豉是君药。历来对君药的讨论,也是很麻烦的。因为银花、连翘在《中药学》里边,是清热解毒药,银花,清热解毒头一个药,对吧?很多书都这样的,它是疮家之圣药。性味很多书直接写苦寒。辛苦寒。因为它针对它清热解毒的特点。当然我们前面提到了,银花、连翘和它用量也有关,用量大是清热解毒。一个药用量不同的阶段,体现的作用就不一样了。应该说全面权衡,多数人认为银翘散银花、连翘是君药。虽然它在发散方面力量不足,应该说整个辛凉药,辛凉解表药发散力量都较小。银花、连翘因为他们是花叶类的,特别是银花,银花、连翘两个药都很轻,又有清热的特点,清热的特点又很轻呢,它轻清宣透,可以有一定的宣透表邪的作用。只能说它有一定的宣透表邪的作用。解表力量并不大。但是它有多功效。

第二个它擅长清热解毒。由于在温热病邪侵犯人体,风温初起阶段,发病急,传变快,郁结程度快,它可以兼顾到清热解毒的方面。由于这类方里用量不大,能起到先安未受邪之地,就是前面一截,蕴结成毒,挡住了,不会引邪深入,因为用量不大。这个才是用在透散表邪,用量范围之内的。所以要注意银翘散用药特点。它整个做成粗散剂,总量一次才用六钱,18克。虽然银花、连翘用量比例较大,从比例上各一两。但是它总量用得不大。所以清热解毒力量并不太大。有清热解毒作用。

第三个银花、连翘有芳香辟秽的作用。芳香辟秽也考虑到温热病邪,都容易兼夹秽浊。

三方面结合它能全面兼顾。它发散力量小的短处,可以用臣药来增强它。但毕竟它还有发散作用。现在我们临床用一些金银花、连翘,本身来说,还是有种透邪作用。所以应该还是作为君药。

如果以荆芥、淡豆豉做君药的话,和君药的定义就不相符合。(君药,针对主病主证起主要治疗作用)主证这是风热表证(病机),这两味辛而微温。毕竟是温,所以多数意见还是以银花、连翘做君药为妥。

臣药,这里有两组。第一组,荆芥、淡豆豉,在方中地位较高,而且灵活运用,这是程度比较大的。在辛温解表药中,可以说荆芥和淡豆豉,是辛温发散力量最平和的。荆芥和淡豆豉虽然最平和,比起辛凉的毕竟发散力量强。也就是最平和的辛温发散药,都比任何一个辛凉发散力量都强。毕竟温散呀!荆芥穗疏风散邪,淡豆豉有两类,有一类是偏于辛凉,有一类是偏于辛而微温,辛而微温是用麻黄水加工的,辛凉的是用桑叶水加工的,《温病条辨》上比较明确的说,这淡豆豉是用麻黄水加工的,所以辛而微温。在整个辛凉方里配少量辛而微温的药,来增强君药银花、连翘的发散作用。它的温性在整个这个方的辛凉苦寒为主的方里被制约了,它的温燥之性被制约了。但是它的发散的力量,这个功用给保持了,也留下了。这叫去性取用。也是用药物配伍成方,组成方剂常用的一种形式,去性取用。这是荆芥、淡豆豉,助君药散邪,体现去性取用的用法。

薄荷、牛蒡子,这两味药,一方面清热利咽喉,增强银花、连翘的解毒作用。薄荷也是多功效的,它有轻清宣透,发散表邪,清利头目的作用。薄荷也能清热解毒,用量大可以清热解毒,很少量可以疏肝,疏肝清肝一般用少量,就相当于逍遥散中薄荷少许。肝郁以后怕它化热,既要有疏肝又有清肝,防止肝郁化热。

牛蒡子擅长于清热利咽喉,也能疏散风热。疏散风热、清利头目、利咽喉。这两味药,助君药,有能散邪,又能助它解毒清利咽喉。

佐药有三味,从不同的角度。温病学派很强调给邪以出路,热邪多种出路,对外散,对内清,对下利。桔梗在这里既针对咳嗽,宣肺止咳,(它本身平性,寒凉方里都能配),而且桔梗和甘草相配,后面也能够利咽喉(桔梗甘草汤)。

芦根,不是口渴吗?温热病邪容易伤津吗?这里都是动态使用。口渴或不渴,这种不同阶段用量大小可以调整。

竹叶清心利水的,可以使开始入里的热,热毒从小便排出,而且有保护心神的作用,考虑到很容易伤到心神。所以别看这三味佐药,考虑到多给出路,多种途径,所以对于这温热病邪侵犯人体,外散内清,清热解毒,下利,下面可以清心利水,给热邪多种出路。

甘草可以调和药性,同时可以结合桔梗,也可以解毒利咽喉,所以这个方子里考虑的方面非常全面的。方义分析就讨论到此。

君药 臣药1 臣药2 佐药 使药
银花、 连翘 荆芥 淡豆豉 薄荷 牛蒡子 桔梗 芦根 竹叶 甘草

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