小青龙汤的功效与作用,小青龙汤临床应用医案

  • A+
所属分类:中医医案 中药良方

小青龙汤系原《伤寒论》的经典方剂,其功用外可解表散寒、内能温肺化饮。其两见于《伤寒论》太阳篇,其所主之证为表不解,心下有水气,干呕,发热而咳。其兼证有六,亦皆小青龙汤加减主之。喻嘉言称其: “……小青龙一法,散邪之功兼乎涤饮,取义山泽小龙养成头角,乘雷雨而翻江搅海,直奔龙门之意,有以代大青龙而擅江河行水之力,立法诚大备也。”张锡纯赞之为“治外感痰喘之神方” 。

一、小青龙汤的功效与作用

1 《伤寒论》之小青龙汤小青龙汤首见《伤寒论》,用于辛温解表兼温化水饮,小青龙汤证之原文见于《伤寒论》第 40 及 41 条: “伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”“伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”“伤寒表不解”“ 心下有水气”阐明了此证的病机为外寒引动内饮,水寒相搏,与《素问·咳论》中“外内合邪,因而客之,是为肺咳”的阐述不谋而合。表实证仍在,故有条文中提到的发热症状和太阳伤寒证中所提及的恶寒无汗、体痛、脉浮紧等症状。素有里饮,水饮停于上焦犯肺则咳喘; 停于中焦犯胃则干呕; 停蓄下焦则小便不利、甚至少腹胀满,如程昭寰在《医学心悟》中提到“水蓄下焦,留而不行,则小便不利”  ; 趋于肠则下利; 阻碍气机则见噎。至于是否有口渴的表现,40 条中的“或渴”是因水饮内停,气不化津,故以渴而不欲饮,不多饮为多见; 而 41 条中的不渴则是由于病性为寒性。

2 《金匮要略》之小青龙汤《金匮要略》中也多次提及小青龙汤,如痰饮咳嗽病脉证并治中治疗溢饮的原文为: “病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”而支饮随证施治之第 35 条原文中曰: “咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”溢饮多饮风寒郁闭肺气,饮溢四肢肌表,当汗出而不汗出所致,治当发汗,使水湿从汗而解。外感风邪兼内有郁热之溢饮应予大青龙汤,而外感风寒,内停水饮之溢饮则予小青龙汤,体现了同病异治的思想。支饮是饮停胸膈,水邪壅肺,气机不利所致,素有水饮停于上焦,外寒引动内饮,水邪壅肺则引发支饮而出现“咳逆倚息不得卧”,治当以小青龙汤温饮散寒。无论是溢饮还是支饮,均可由外感治风寒合并内停之水饮所导致,故均可用小青龙汤发表兼温化里饮

3 后世医家对本方的应用小青龙汤是治疗寒饮咳喘的名方,由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、半夏、炙甘草、五味子组成。方中用麻黄发散风寒,平喘利水; 配桂枝,可增强通阳宣散的功能; 干姜、细辛可散寒化饮; 半夏祛痰降逆; 甘草扶正和中; 恐辛散太过,耗伤正气,故用五味子酸收,以保肺肾之气,助以芍药酸收微寒,敛阴而防动血,如此配伍,可使邪去而正不伤。方中干姜、细辛、五味子三药配合使用,以温散肺饮,止咳平喘,这也是仲景治咳喘药物配伍的一个特点 [3] 。后世多位医家均用此方治疗咳喘病证,如吴鞠通所着《温病条辨》中云: “秋湿内伏,冬寒外加,脉紧无汗,恶寒身痛,喘咳稀痰,胸满,舌白滑,恶水不欲饮,甚则倚息不得卧,腹中微胀,小青龙汤主之; 脉数有汗,小青龙汤去麻、辛主之; 大汗出者,倍桂枝,减干姜,加麻黄根。”朱震亨《丹溪心法》

谓本方治水气发喘尤捷; 柯琴《伤寒来苏集·伤寒论附翼》小青龙汤又主水寒在胃,久咳肺虚; 张介宾《景岳全书》谓肝肺受寒,咳嗽喘急,宜以本方发散表邪。

小青龙汤组方严谨,温而不燥,散而不过,内外兼顾。现代医家灵活运用经方治疗呼吸系统疾病,如流行性感冒、肺炎、哮喘、百日咳等均可取得较好疗效。此外,小青龙汤亦可用于治疗失音、心悸、气胸、急性肾炎、肾病综合征、荨麻疹等。

二、小青龙汤临床应用体会四则

小青龙汤源于汉代张仲景《伤寒论》,为解表散寒,温肺化饮方剂,其逐水散阴寒之功,临床有广泛应用,现举例如下。

案一 李某,男,70岁,2013年2月7日诊。患者反复咳嗽、咳痰15年,伴活动气喘1年。近因受凉外感,症状加剧加重2天。

症见恶寒无汗,头痛流涕,咳喘痰多,粘腻带黄,短气喘息,稍劳即着,脘痞腹胀,纳差口干。吸烟20年,无高血压、冠心病、糖尿病病史。体格检查:BP110/60mmHg,T36.5℃,R24次/min,听诊双肺呼吸音减弱,左下肺可闻及湿罗音,心律齐,90次/min,各瓣膜未闻及杂音,舌质偏淡,苔浊腻,脉滑。实验室及辅助检查:血常规示:WBC8.0×109/L,N78%,血气分析PH7.35mmHg,二氧化碳分压45mmHg,氧分压70mmHg。X线检查:慢性肺气肿、左下肺炎。肺功能检查:FEV1/FVC<70%,FEV1值为60%,中度阻塞性通气功能障碍,支气管舒张实验阴性。

西医诊断:1、左下肺炎;2、慢性阻塞性肺病。中医辨证:痰浊壅肺;治宜温肺化饮。处方:麻黄6g,桂枝10g,白芍10g,细辛3g,五味子6g,姜半夏10g,干姜6g,白芍6g,苏子10g,白芥子10g,莱菔子10g,黄芩10g,鱼腥草10g,甘草3g。5剂,水煎服。复诊:咳嗽、咳痰、气喘症状减轻,食欲增进,左下肺湿罗音消失,舌淡,苔白,脉滑,血常规检查正常。上方去黄芩、鱼腥草,加茯苓10g、白术10g,续服5剂,症状消失,正常参加工作。

按本案为素有痰饮之人,发病因感受寒邪,风寒束肺,外寒内饮,郁而化热,寒热夹杂,肺失宣降。本证属小青龙汤证,方中麻黄、桂枝、半夏祛风寒之痰,干姜、细辛协以宣散,五味子、白芍收敛肺气,以防宣发过度,如此一散一收,提高肺功能,促进痰饮排出。伍用苏子、白芥子、莱菔子与黄芩、鱼腥草清热祛痰平喘,减轻气道痰阻所致痰喘,故病情稳定。

巩固治疗,加用白术、茯苓脾肺同治,有如桴之效。

案二 王某,男,60岁,2013年1月18日诊。患者反复胸骨后疼痛5年。发作时背部发凉,胸闷,气促,心悸,微咳痰多,每次发作持续2~3分钟,休息或口含硝酸甘油片后可自行缓解。平素痰多,近因天气变凉,症状加剧3天。吸烟10年,否认高血压、糖尿病病史。体格检查:T36.6℃,BP100/60mmHg。神志清楚,颈静脉无怒张,心浊音界无扩大,心率48次/min。双肺未闻及罗音,腹软,肝脾未触及。双下肢无浮肿。

舌质淡、苔白、脉沉弦。实验室及辅助检查:血常规、心肌酶谱检查正常。心电图检查:窦性心动过缓,STV4-V6水平下移0.05~0.1m、TV4-6低平。胸片检查正常。心脏超声:心肌阶段性运动异常。冠脉造影显示:左冠状动脉前降支60%狭窄。西医诊断:

冠状动脉粥样硬化性心脏病、心动过缓。中医辨证:饮犯胸臂,胸阳被遏;治宜解表散寒,温化痰饮。处方:麻黄6g,桂枝10g,白芍10g,细辛3g,五味子6g,姜半夏10g,干姜6g,柴胡10g,瓜蒌10g,薤白10g,麦冬10g,太子参20g,甘草3g。4剂,水煎服。复诊:服用上药后,胸痛症状缓解,

心律齐,65次/min,舌淡,苔白,脉滑。继以化痰饮与养心调治,方用柴胡10g,瓜蒌10g,薤白10g,姜半夏10g,麦冬10g,太子参20g,五味子6g,甘草3g。服用5剂,症状消失。随访至今,未见胸痛发生。

按本案属于痰湿体质,证属感受外寒,形成痰饮犯胸臂,心阳不振。用小青龙汤合瓜蒌薤白半夏汤。取麻黄、细辛、干姜、桂枝散寒通阳,治心动过缓。配伍生脉饮,益心气养心阴,柴胡、白芍理气止痛,瓜蒌、薤白、半夏予化痰饮。

案三 李某,女,38岁,2013年3月5日诊。自诉反复腹痛腹泻10年,因气温骤降,症状加剧2天。咳嗽痰白,恶风肢凉,腹痛肠鸣,大便溏稀,夹有不消化食物,2~3次/日,食纳不佳,喜按喜热饮。体格检查:T36.5℃,BP90/60mmHg,腹平软,未触及包块,肝脾未触及肿大,上腹部、脐周压痛(+)。舌质淡,苔薄白,弦细。实验室及辅助检查:大便常规、血常规、尿常规、肝肾功能检查正常。

肝、胆、脾、胰、肾超声检查正常。

X线胸片检查正常。电子胃镜、肠镜检查未发现异常。西医诊断为肠易激综合征。中医辨证为风寒犯肺,致大肠传导失司;治以温肺散寒,复大肠传导失司功能。

处方:麻黄6g,桂枝10g,白芍10g,细辛3g,五味子10g,姜半夏10g,炮姜6g,神曲10g,山楂10g,谷麦芽各30g,茯苓15g,甘草3g。

服用3剂,风寒解,腹痛腹泻缓解,大便成形,食欲改善。续用上方7剂巩固治疗,随访至今正常。

按本案为感受风寒夹食滞证,方用小青龙汤温肺散寒,保和丸之类健脾消食。取麻黄、桂枝、细辛、炮姜散寒之功,姜半夏、五味子、白芍化湿和中,神曲、山楂、谷麦芽、茯苓消食滞。通过调理肺气,复肺之治节,水循环常道,加之健脾消滞,故风寒去,泻止病除。

案四 张某,女,45岁,2013年4月15日诊。全身多处关节疼痛5年,常服用双氯芬酸,症状可减轻,但停药后复发。近阴雨潮湿天气,症状加重7天,四肢关节关节肿胀、疼痛呈游走性,畏风肢凉,遇冷加剧,遇热减轻,颜面、下肢轻度浮肿。体格检查:T37℃,BP120/80mmHg,心肺听诊检查正常。腹平软,肝脾未触及肿大,双肘、膝关节肿胀,双下肢呈压陷性浮肿。舌质淡,苔白腻,脉沉弦。实验室及辅助检查:血常规、尿常规、大便常规检查正常。心电图、肝、胆、脾肾超声检查正常。ESR70mm/h,CRP30mg/L,ASO>500U,LE细胞、RF、HLA-B27检测正常。四肢关节X线平片检查正常。西医诊断:风湿性关节炎。中医辨证:寒湿内停,脉络痹阻;治宜散寒除湿,温经通络。用小青龙汤加味。处方:麻黄6g,桂枝10g,白芍10g,细辛3g,五味子5g,姜半夏10g,干姜6g,羌活、独活各10g,威灵仙15g,桑白皮15g,甘草3g。5剂,水煎服。复诊:关节疼痛缓解,浮肿消失,续用上方小青龙汤加白术10g,薏米30g,茯苓15g。7剂,药后症状消失,随访至今一切正常

按本病属风寒湿邪入侵关节,致寒湿淤聚,脉络痹阻。小青龙汤有解表散寒除湿之功,方中麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、半夏、祛风散寒除湿通络,五味子、甘草调和诸药,伍用羌独活、威灵仙、桑白皮增强除湿通络之功。合用白术、薏米、茯苓健脾化湿,巩固疗效,病情稳定。

《伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”第41条:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”从条文可见,小青龙汤不仅为解表散寒,温肺化饮方剂,“心下有水气”,“或利,或噎,或小便不利,少腹满”等不同部位的痰饮均可应用。

纵观小青龙汤,麻黄临床用于散寒通滞,治疗风寒痹证、阴疽、痰核,如“阳和汤”之属;桂枝用于寒淤血滞诸痛、心悸、痰饮、蓄水证、奔豚等;白芍取其调理营卫,缓急止痛;细辛治疗风寒湿痹、寒痰停饮;五味子用于久泻、多汗、心悸、失眠;半夏疗湿痰、寒痰、痰核;干姜治于胃肠道疾病之腹痛、呕吐、腹泻;甘草用于心动悸、脘腹及四肢挛急作痛。小青龙汤适应风、寒、痰、湿、淤、痛诸证,不仅为解表散寒,温肺化饮应用于呼吸道疾病,只要辨证准确,合理配伍组方,对心血管、消化、骨关节等系统疾病均可取得满意疗效。

发表评论

您必须登录才能发表评论!