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劳淋是以小便频数涩痛、遇劳即发、缠绵难愈为特征的一种反复发作性疾病。现代医学慢性肾盂肾炎、慢性膀胱炎、前列腺炎、尿道综合征等，均属于本病的范畴。本病特点为反复发作，缠绵不愈，抗生素虽可取效，但复发率亦高，远期疗效多不理想，对人民健康危害较大。因此，探讨中医药治疗本病的方法，具有重要意义。本文重点探讨劳淋的病变机理及辨证论治规律。
一、病变机理探讨
有关淋证的记载，首见于《内经》，有“淋”、“淋溲”、“淋闷”等名称。但未做详细分类。汉代华佗所著《中脏经》中根据临床表现特点不同将淋证分为八种，明确提出“劳淋”病名，认为其属一种全身疾患，“五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失”皆可致病。隋代巢元方谓：“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也，其状尿留茎中，数起不出。引小腹痛，小便不利，劳倦即发也。”提出了劳淋的发病机理，证候表现及劳倦即发的特点。并强调其病机关键是“肾虚膀胱热”，（《诸病源候论·诸淋病候》）。后世医家多宗此说，并在其基础上又有发展。如明代李中梓《医宗必读·淋证篇》认为劳淋有脾劳与肾劳之分。清代顾靖远在《顾松园医镜》一书中，则将劳淋分为肾劳、脾劳、心劳三类证候。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中对劳淋的分类、病因、病机等描述更为详细，对劳淋的认识更加深刻，为后人深入研究奠定了基础。
我们通过临床观察认为劳淋的特点是本虚标实、虚实夹杂，病邪常易起伏而致病情反复发作、缠绵难愈。其病机虽复杂，结合脏腑辨证，则可揭示本病病机变化之规律并指导临证。从病因来讲，劳淋属于内外相感的全身性疾病。淋之初多由湿热毒邪蕴结下焦，致膀胱气化不利；若治不得法，或病重药轻，显症虽除，余邪未尽，停蓄下焦，日久则暗耗气阴，转为劳淋；此时脏腑阴阳气血功能失调和机体防御功能减弱，更易因感冒、遇劳、情志不遂等因素而发作。因此，本病是本虚于内，虚实夹杂的疾病，正胜则邪退，邪退则安，邪胜则病复加，正邪相争，则病情反复。
根据劳淋的病机特点，临证应分为三期论治，即急发期、转化期和恢复期。
二、分期分型论治
（一）急发期
膀胱湿热在此期表现最为突出，治疗应以祛邪为主。根据患者表现特点及病因病机不同，又分为五种证型。
1.膀胱湿热
主症：小便频数，点滴而下，尿道灼热刺痛，急迫不爽，尿色黄赤，或见发热，舌质红，舌苔白，脉弦数或滑数。
病机：邪热客于膀胱，气化失司，水道不利，湿热蕴蓄。
治则：清热利湿、通淋。
方药：木通15克、车前子15克、萹蓄15克、瞿麦15克、大黄5克、滑石15克、甘草10克。水煎服。
2.少阳外感、膀胱湿热
主症：小便频数，点滴而下，尿道灼热刺痛，急迫不爽，尿色黄赤，伴恶寒发热，口苦咽干，恶心呕吐，舌苔白腻，脉弦数。
病机：湿热之邪客于膀胱，气化失司，水道不利，兼外感之邪不解。
治则：疏解外邪、利水通淋。
方药：柴胡20克、黄芩15克、半夏15克、生石膏50克、瞿麦20克、萹蓄20克、石韦15克、木通15克、车前子20克、大黄5克、甘草10克。水煎服。
3.肝郁气滞、膀胱湿热
主症：小便滞涩，淋沥不畅，尿有余沥，脐腹满闷或小腹坠胀，甚则胀痛难忍，舌苔白，脉沉弦。
病机：肝郁不畅，阻于下焦，湿热蕴蓄。
治则：疏肝理气、利水通淋。
方药：乌药20克、沉香10克、冬葵子20克、青皮15克、石韦20克、滑石20克、木香10克、王不留20克。水煎服。
4.肝胆郁热、膀胱湿热
主症：小便涩痛，灼热不爽，尿色黄赤，心烦易怒，口苦纳呆，或兼胁痛，舌质红，舌苔白少津，脉弦数或弦滑。
病机：肝胆邪热蕴结，膀胱湿热蕴蓄，气化失司。
治则：清化肝胆、利水通淋。
方药：龙胆草15克、元芩15克、生地20克、车前15克、山栀子15克、柴胡15克、木通15克、泽泻15克、甘草10克。水煎服。
5.阳明腑实、膀胱湿热
主症：小便涩痛，尿色黄赤，五心烦热，或潮热，大便秘结，舌质红，脉滑数。
病机：阳明腑实内结，膀胱湿热蕴蓄，气化不利。
治则：泄热通腑、利水通淋。
方药：大黄10克、枳实15克、川朴15克、瞿麦20克、萹蓄20克、滑石20克、木通15克、车前15克、甘草10克。水煎服。
（二）转化期
本期虚实夹杂，是劳淋的主要阶段。此期正气耗伤而导致湿热之邪留滞是劳淋缠绵难愈的主要原因。临床正气耗伤有气阴两虚、肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚及气滞血瘀等不同情况，均以其性质、程度决定攻补方法，总的原则是扶正祛邪。
1.气阴两虚、膀胱湿热
主症：病程迁延，小便涩痛频急较轻，尿有余沥，遇感冒、劳累、房室等加重，倦怠乏力，口干舌燥，舌尖红，舌苔薄白少津，脉沉弱。
病机：气虚无力下达，影响膀胱之气化，淋久伤阴，气阴两虚，湿热之邪蕴结膀胱。
治则：益气养阴、解毒、清热利湿。
方药：黄芪30克、党参20克、石莲子15克、茯苓15克、麦冬15克、车前子15克、柴胡15克、地骨皮15克、公英50克、白花蛇舌草50克、茅根30克、甘草10克。水煎服。
2.肾阳虚衰、膀胱湿热
主症：病程迁延，小便频数，尿道涩痛或不适，腰痛膝冷，畏寒，男子阴囊湿冷，女子白带量多清稀，尿色黄，舌苔白，脉沉。
病机：肾阳不足，膀胱湿热内蕴，肾与膀胱相表里，寒热互结，缠绵不愈。
治则：温补肾阳、解毒、清热利湿。
方药：附子10克、肉桂10克、茴香15克、故纸10克、贯众30克、萹蓄20克、瞿麦20克、公英50克、地丁30克、马齿苋30克、白花蛇舌草50克、黄芩10克、甘草10克。水煎服。
3.肾阴不足、膀胱湿热
主症：病程迁延，小便涩痛，灼热不甚，尿急尿频，腰酸痛，五心烦热，口干咽干，舌红无苔或少苔，脉细数或虚数。
病机：肾阴不足，虚热内焚，与膀胱湿热合邪。
治则：滋补肾阴、清热利湿。
方药：知母15克、黄柏10克、生地20克、龟板10克、玄参15克、萹蓄15克、瞿麦15克、木通15克、枸杞子20克、山萸15克、丹皮10克、土茯苓30克、肉桂5克。水煎服。
4.肾阴阳两虚、膀胱湿热
主症：病情迁延，尿频尿急，尿道不适，尿色黄，腰酸痛，两腿软，全身乏力，舌质淡，脉沉。
病机：肾阴阳两虚，膀胱湿热下注，气化失常。
治则：补肾滋阴助阳、清利湿热。
方药：熟地30克、山萸20克、枸杞子20克、山药20克、菟丝子20克、附子10克、肉桂10克、白花蛇舌草50克、马齿苋30克、公英50克、双花30克、木通15克、车前子15克、石韦15克、甘草10克。水煎服。
5.气滞血瘀、膀胱湿热
主症：病程迁延，舌质紫或舌边紫，小便频数，尿色黄，脐下满闷或疼痛，脉沉。
病机：患病日久，血失流畅，脉络瘀阻，膀胱气化不利。
治则：活血疏郁、清利湿热。
方药：桃仁15克、红花15克、丹参20克，当归15克、石韦15克、木通15克、乌药15克、牛膝15克、金钱草30克、川楝子20克、琥珀末5克（冲）。水煎服。
（三）恢复期
此期为邪去正复之调理阶段，患者出现一派虚象，故治以扶正固本，增强机体抗御病邪能力。临床分为二型，即肾阳不足，膀胱气化失司及脾虚气陷，膀胱失约型。
1.肾阳不足，膀胱气化失司
主症：小便频数，尿色清，尿有余沥，腰痛，四肢倦怠，舌质淡润，脉沉迟。
病机：肾司二便，肾阳虚膀胱不得其温，气化失司。
治则：温补肾阳、气化固涩。
方药：熟地20克、山萸20克、山药20克、益智仁15克、桑螵蛸15克、故纸15克、龙骨20克、牡蛎20克、甘草10克。水煎服。
2.脾虚气陷，膀胱失约
主症：尿液不尽，点滴而出，小便坠胀，迫注肛门，少气懒言，精神倦怠，舌苔白，脉弱无力。
病机：脾虚气陷，无力下及州都，膀胱失约。
治则：补中益气升阳。
方药：黄芪30克、党参20克，升麻10克、白术15克、柴胡15克、甘草10克、当归15克、陈皮15克、麦冬15克、五味子10克。水煎服。
三、病案举例
例一：杨某，女，50岁，干部。1987年11月19日初诊。十余年前曾患尿频尿急尿痛，发烧，腰痛，当时诊为“肾盂肾炎”，用抗生素治愈。以后每年均有1~2次复发，用抗生素治疗症状可缓解。近半年来发作频繁，约1个月发作1次，20天前无明显诱因又上症复发，用呋喃妥因、吡哌酸治疗症状无好转。现症腰痛尿频、尿道灼热感、倦怠乏力、口干不欲饮、手足心热、舌质淡红、脉细无力。尿常规检查蛋白（-），白细胞50以上，中段尿细菌培养：细菌数>105/毫升。诊断：慢性肾盂肾炎、劳淋。辨证分析：湿热之邪蕴结下焦，日久则暗耗气阴，气阴两虚故见倦怠乏力，手足心热，口干不欲饮，舌质淡红，脉细数无力等；膀胱湿热未尽，气化不利故见尿频、尿道灼热等症。治则：益气养阴，清利膀胱湿热。方药：黄芪30克、党参20克、石莲子15克、茯苓15克、麦冬15克、车前子15克、地骨皮15克、瞿麦20克、萹蓄20克、公英30克、白花蛇舌草50克、甘草10克。水煎服，每日1剂。
11月26日复诊：服前方6剂，尿频及尿道灼热感均减轻。药已对症，继续服前方治疗。12月4日复诊：除腰酸乏力外，其他症状均消失，舌质淡红，苔薄白。尿检白细胞10~20，中段尿细菌培养转阴。继续服前方20剂，12月25日复诊时，尿检白细胞1~3，中段尿细菌培养仍为阴性。尿路症状未再出现，腰酸、乏力症状减轻。嘱其继服前方10剂，以巩固疗效，半年后复查，疾病未有复发，尿常规及细菌培养均为阴性。
按语：本案劳淋，属转化期气阴两虚膀胱湿热证，本证型临床最为常见。我们在临床曾辨证论治观察劳淋326例，其中此型266例，占78.53%。分析其原因可能有三：一是湿热毒邪日久容易耗气伤阴；二是治不得法，如清利太过，苦寒伤中，脾气亏虛；三则由于失治病久不愈，热羁伤阴，湿邪困脾耗气。气阴两虚，湿热留恋，更易致劳淋反复发作。方中黄芪、党参、茯苓、甘草补脾益气，合麦门冬、地骨皮、石莲子养阴而清心火，增白花蛇舌草、瞿麦、萹蓄、车前等清利下焦湿热，解毒通络，共奏益气养阴、清利湿热之功效。扶正祛邪，恰中病机，不仅近期疗效好，远期疗效亦较为理想。
例二：高某，女，37岁，干部。1987年12月23日初诊。10年前曾患尿路感染，以后偶有发作，近一年发作次数增多。4个月前因劳累、着凉而出现尿频、尿急、尿痛、小腹坠痛、腰痛，用先锋霉素IV及白霉素治疗缓解。2周前上症复发，反复不愈。现症腰痛腰酸、小腹坠胀冷痛、尿频、尿急、尿痛、手足及双下肢浮肿、畏寒乏力、舌苔白滑、脉沉弱。尿检蛋白（+），白细胞0~2，中段尿细菌培养细菌数>104/毫升。诊断：慢性肾盂肾炎，劳淋。辨证分析：此属肾阳虚衰，膀胱湿热证。久病湿热久羁伤阴，阴损及阳，或过用苦寒克伐之品，肾阳日亏，膀胱气化不利而见尿频、小腹冷痛；阳虚生外寒故见畏寒；阳气不能温运水湿，泛溢肌肤，则见手足及双下肢浮肿；尿急、尿痛仍为膀胱湿热未尽之证。治则：温补肾阳、清热利湿。方药：熟地20克、山萸15克、肉桂10克、附子10克、茴香10克、故纸10克、泽泻15克、黄柏15克、瞿麦20克、萹蓄20克、公英30克、白花蛇舌草30克、甘草10克。水煎服。服前方10剂，尿频尿急尿痛症状消失，腰痛及小腹坠痛仍较明显，手足及双下肢仍有轻度浮肿。于前方减白花蛇舌草、黄柏，加乌药15克、杜仲15克，继续服药12剂，小腹坠痛不明显，仅稍有小腹胀，腰痛减轻，尿量较多，浮肿消失，舌苔薄白，脉沉滑。1月22日复查尿常规，蛋白（-），白细胞0~1，中段尿细菌培养阴性。嘱其继服前方10~20剂，以巩固疗效。随访半年未复发。
例三：杨某，女，35岁，工人。1986年10月30日初诊。尿路感染病史二年余。近一年每2~3个月复发1次，每次持续20天左右。服呋喃妥因及静点青霉素无明显效果。每次发作多与劳累及外感有关，现症腰酸腰痛，尿频短涩，尿道微有灼热，尿黄，倦怠乏力，五心烦热，口干咽干，舌质红，薄白苔，脉细数。尿常规检查：蛋白（+），红细胞8~10，白细胞5~7。中段尿细菌培养细菌数>104/毫升。诊断：尿路感染，劳淋。辨证分析：此属肾阴不足，膀胱湿热证。湿热久蕴，或妄施渗利，损及肾阴，“无阴则阳无以化”，膀胱气化失司，故尿频而短涩；阴虚生内热，虚火内炽，则手足心热，口干咽干；尿道灼热、尿色黄、舌质红、脉细数等，均为肾阴虚夹有湿热之征。治则：滋补肾阴，清利湿热。方药：知母15克、黄柏15克、泽泻15克、生地20克、龟板10克、熟地20克、山萸15克、泽泻15克、枸杞20克、萹蓄20克、瞿麦15克、木通15克、甘草10克。水煎服，每日1剂。
11月16日二诊：服前方12剂，尿频短涩及尿道灼热症状消失，尿色转淡黄，腰痛、乏力、五心烦热及口干咽干症状俱减轻，唯少寐多梦，舌质仍红，舌苔薄白，脉细弦。前方加枣仁20克，水煎服，每日1剂。
11月30日三诊：服前方10剂，五心烦热及口干咽干症状已不明显，轻度腰痛，仍有乏力，夜已能入寐，曾有1次过劳稍觉尿道不适，但休息后很快消失。尿常规：蛋白（±），红细胞2~5，白细胞0~2。舌质淡红，脉细。嘱其守方继服10剂。12月14日复查尿常规：蛋白（-），红细胞0~1，白细胞1~2。中段尿细菌培养细菌数<104/毫升，患者除稍觉腰酸乏力外，无其他不适，嘱停药观察，半年后随访，尿常规阴性，尿细菌培养阴性，临床治愈。
例四：任某，女，30岁。1988年3月14日初诊。1984年因尿急尿痛就诊，诊为尿路感染，用抗生素治疗半月缓解。1987年7月上述症状复发，用庆大霉素及呋喃妥因治疗缓解，但之后反复发作4次，用氨苄青霉素及吡哌酸治疗效果不明显。现症腰痛，尿少尿黄，尿频尿痛，小腹胀痛下坠感，畏寒肢冷，自汗，口干不欲饮，五心烦热，舌质淡红，脉沉。中段尿细菌培养细菌数>105/毫升。诊断：慢性肾盂肾炎，劳淋。辨证分析：此属肾阴阳两虚，膀胱湿热证。腰痛畏寒、小腹坠胀痛、自汗均为肾阳不足，失于温煦所致；五心烦热、口干尿黄等为肾阴不足夹有湿热之征。治以补肾滋阴助阳，清利湿热法，方药：熟地20克、山萸20克、枸杞子20克、山药20克、附子10克、肉桂10克、白花蛇舌草50克、公英30克、木通15克、车前子15克、瞿麦20克、萹蓄20克、甘草10克。水煎服。
3月28日二诊：服前方12剂，尿频尿痛症状减轻，畏寒肢冷好转，仍腰痛及小腹胀痛较明显，考虑患者患病较久，阴阳俱不足，病难速愈，嘱其继服原方。
4月18日三诊：近日感冒，尿频尿痛症状加重，周身不适，小腹下坠痛，尿色黄赤，口苦口干，舌苔白稍腻，脉数。尿检：蛋白（++），红细胞40~50，白细胞充满。考虑患者合并外感而致淋证加重，改为疏解外邪，利水通淋之剂。方药：柴胡20克、黄芩15克、半夏15克、大黄5克、瞿麦20克、萹蓄20克、木通15克、车前子15克、甘草10克。水煎服。
4月25日四诊：服药3剂，尿频尿痛及周身不适症状俱减轻，继服3剂，前症基本消失，现觉周身乏力，腰膝酸软，小腹坠胀，尿道不适，手足发热，口干不欲饮，舌苔白，脉沉无力。尿常规：蛋白（++），红细胞5~10，白细胞6~8。外邪已去，不可继用苦寒清利，改用补肾滋阴助阳，清利湿热之剂。方药：熟地25克、山萸15克、枸杞子20克、山药20克、泽泻20克、附子7.5克、肉桂10克、木通20克、车前子15克、瞿麦20克、萹蓄20克、白花蛇舌草50克、甘草10克。水煎服。
以上方加减调治1个月，5月28日复查尿常规：蛋白（+），红细胞1~2，白细胞1~2。中段尿细菌培养细菌数<104/毫升。患者自诉仅觉腰酸，劳累后小腹稍胀，偶有乏力，余症均已消失。随访半年未复发，仅尿检蛋白（±），其余均正常，临床治愈。
——本文摘自《张琪临证治验实录》
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