四逆汤合三才封髓丹加减治疗音哑咽痛重症

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所属分类:中医医案

党某某,女,45岁,教师。声音嘶哑伴咽喉疼痛不适2月余,加重1周。2006年10月16日初诊。患病2月余,初起时,因工作压力较大,以及紧张、疲劳等原因,又加之受寒感冒而患病,开始时发热、咽痛,逐渐声音嘶哑,曾辗转到多家医院和诊所多方医治,服用和注射(包括肌注和静脉点滴)过多种抗生素和清热解毒类的中成药制剂,如青霉素针剂、头孢菌素类针剂、双黄连针剂、清开灵针剂、黄连上清丸、牛黄解毒片、板蓝根冲剂等,还服用过清热泻火及滋阴的中药汤剂二十多剂,亦使用过地塞米松针剂和强的松片剂等,不仅皆不见效,而且病情有加重的趋势,越治咽喉越痛、音越哑,逐渐不能发出声音。近1周来咽痛音哑加重,发音低微且不能持久,极为痛苦,已失去治疗的信心,经人介绍求余治疗一试。诊见:痛苦病容,说话费力,发不出声音,咽痛咽干不适,疲乏,舌质淡,舌体胖大,苔白润,脉沉弱。

四诊合参,辨证为少阴病,少阴寒凝,阳虚阴盛,虚火冲咽。治宜温阳伏火,纳气归肾,利咽开音。方拟四逆汤合三才封髓丹加减:炮附子(先煎1小时)、干姜、天冬、熟地、石菖蒲各15g,炙甘草、黄柏各18g,党参、砂仁、桔梗各12g。3剂,日1剂,水煎分2次服。

二诊:患者来诊时已能发声,诉服1剂药后咽痛即减轻,2剂后可发出声音,很高兴,有了治愈的信心。仍有咽干但不欲饮之候。在原方的基础加天花粉20g,木蝴蝶15g,继服3剂。

三诊:患者诉此次药后有恶心欲吐感,但咽痛音哑已明显改善。上方去天花粉加诃子12g。又服6剂,痊愈。

辨治体会:此案音哑咽痛属中医“喉喑”的范畴,患者因过劳伤阳,又外感风寒之邪直中少阴(咽喉属于少阴)而咽痛不利且音哑,继而又误治于过用寒凉诸药及肾上腺皮质激素,阳气更伤,以致阴寒内盛,肾气不藏,虚阳上僭,逆于咽喉,病情缠绵难愈且日益加重。《灵枢·经脉》曰“肾足少阴之脉......入肺中,循喉咙”。因肾阳受损,阴气上僭,逆于咽喉而致者,“属阴证,并非阴虚火旺,实由于阳衰阴盛”(清代郑钦安《医法圆通》),治之应扶阳为主,而医者辨证不明,以实火或阴虚火旺治之,误用大量清热解毒、滋阴泻火类苦寒伤阳之品,重伤肾阳,以致肾阳愈伤而阴寒愈盛,虚火愈浮,病情愈重,缠绵难愈。因此,本案将四逆汤和三才封髓丹合方为治,是为正法。

四逆汤乃回阳之重要方剂,“仲景于此专主回阳以祛阴......凡世之一切阳虚阴盛为病者皆可服之”(清代郑钦安《医法圆通》)。三才封髓丹一方,为元代罗天益《卫生宝鉴》方,能治嗌干咽燥。清代医家郑钦安将其中“黄柏、砂仁、炙甘草”三味组成之方亦谓之“三才封髓丹”,曰:“黄柏味苦入心,禀天冬寒水之气而入肾,色黄而入脾,脾也者,调和水火之枢也,独此一味,三才之意已具......能治一切虚火上冲.....其制方之意,重在调和水火”(《医理真传》)。合用上方意在引火归源,纳气归肾,使真火伏藏而又兼补肺脾之气。加桔梗以开肺利咽,加石菖蒲以通窍开音。

二诊加天花粉本意在润肺利咽,然因其气味恶劣,服之恶心欲吐,故去之。加诃子12g以助收敛肺气,下气降火,利喉开音。

由此案可知,咽喉疼痛一定要辨清楚为何证,绝不能一味地滥用苦寒类的清热解毒药物,造成误治。目前对于治疗咽炎等上呼吸道感染病者,滥用寒凉之风较盛,有必要提请注意,感冒、咽痛并非皆是风热或实火所致,阳虚阴寒之证者亦不少见,临证一定要辨证论治,且不要以西医抗菌消炎的思路来开中药。

——本文摘自《经方活用心法:六经辨治医案实录》

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