四逆汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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所属分类:经方论治

【四逆汤组成】

制附片(先)25g 干姜15g 炙甘草8g

附子

【四逆汤方歌】

温中散寒四逆汤,附子甘草与干姜,脉微欲绝可复元,四肢厥逆可回阳。

【四逆汤方解】

四逆汤为回阳救逆之代表方剂。凡属阴盛阳衰或阳气将亡而见吐利、脉微肢厥之证,均属本方的适应范围。因该方治四肢厥逆为其特长,故有“四逆”之称。曾有人对四逆汤之名作这样的解释:“四逆者,四肢逆而不温也……此汤中发阳气,却散阴寒,温经暖肌,是以四逆名之。”足可见仲景立方名之中寓治厥之义。

方中附子大辛大热,为回阳祛寒要药,其力迅速,走而不守,为主药;干姜温中补阳,既能助附子破阴回阳,又能挟制其走散,减低其毒性,为辅药;甘草益气温中,既助干姜、附子回阳,又可缓和二者之燥烈,为佐药。三药协同,共奏回阳救逆,温里祛寒之功。

加减在本方的基础上,加人参,名四逆加人参汤,具有回阳救逆,益气生津的功效;在本方的基础上,加人参、茯苓,名茯苓四逆汤,能宁心安神,健脾利湿,共成回阳益阴,化气利水之剂;在本方的基础上去甘草加葱白,名白通汤,是为少阴虚寒严重,阳气下脱而下利者而设。如下利甚,四肢独厥逆,脉微欲绝,倍用干姜,加强温中之力,名通脉四逆汤;如阳亡正虚、烦躁之证,可重用附子、人参以温阳固本;久利不止,虚寒滑脱,可加赤石脂以固涩;癫狂后期,病情虚寒,可用龙骨、牡蛎以潜阳敛神;虚寒眼疾,血不充目,可加芍药、何首乌以补血疏肝;若外感久治不愈,阳弱正虚,可加柴胡。

【四逆汤主治】

(1)少阴病。四肢厥逆,恶寒蜷卧,呕吐不渴,腹痛下利,神疲欲寐,舌苔白滑,脉象微细。
(2)太阳病误汗亡阳。大汗出而汗出如珠,四肢逆冷,面色苍白,脉细微。

【四逆汤医案】

男,廿余岁,系一独子,体质素弱。始因腹痛便秘而发热,医者诊为瘀热内滞,误以桃仁承气汤下之,便未通而病情反重,出现发狂奔走、言语错乱。延余诊视:脉沉迟无力,舌红津枯但不渴,微喜热饮而不多,气息喘促而短,有欲脱之势。据此断为阴证误下,逼阳暴脱之证。遂拟大剂回阳饮(即四逆汤加肉桂)与服。

药用:附片130g,干姜50g,上肉桂13g(研末,泡水兑入),甘草10g,服后当天夜晚则鼻孔流血,大便亦下黑血。次日复诊,见脉微神衰,嗜卧懒言,神识已转清。其所以鼻衄及便下黑血者,非服温热药所致,实由于桃仁承气汤误下后,致血脱成瘀,今得此方温运气血,使既已离经败坏之血,不能再行归经,遂上行而下注。嘱照原方再服一剂。服后,鼻血便血均未再出,口微燥,此系阳气已回,营阴尚虚,继以四逆汤加人参连进4剂而愈。 (摘自《江西中医学院学报》)

【医案分析】

“腹痛便秘而发热",其实下焦蓄血化热、热积都有可能导致,甚至实寒积滞重证亦可见全身低热。舌、脉、小便、神志情况都是很重要的判别要点,惜不得而知。前医以“桃仁承气汤”治之,是判断为下焦蓄血(也就是文中所说的“瘀热内滞”)。笔者怀疑是否该医见到唇、舌青紫等症状,故以为是瘀血。为何笔者有此怀疑呢?因为后来证明是真寒假热证,大寒之证也可见到唇、舌青紫。究竟此时寒凝与瘀血该如何区分?寒凝者不渴,瘀血重证可能干渴却“但欲漱水不欲咽”;寒凝者脉沉迟,瘀热者涩中带数或弦数有力;瘀热还常易攻心,致神志异常。前医可能未及细辨,发生误判,对一个阴寒内盛之人却用寒下之法,结果“发狂奔走、言语错乱”。从我们已知的结果看,应未见舌红苔黄厚、脉滑数有力等,下腹部如果去摸,也应该没有包块。则应是心阳将要暴脱之象,而非瘀热攻心或痰热扰心之狂躁。

误治后出现脉“沉迟无力”,正是虚寒之象。“舌红津枯但不渴,微喜热饮而不多”,舌红津枯却不喜冷饮,喜热饮也仅仅是润口而已,正是真寒假热证的常见表现,若有小便则必见清长,与实热伤津之小便短赤大不相同。“气息喘促而短”,时时有亡脱之势,甚为危急。真寒假热可能要进一步发展到亡阳,作者急用回阳救逆之名方——四逆汤,用大剂量,再加引命火归元的肉桂。“服后当天夜晚则鼻孔流血,大便亦下黑血”,笔者初以为,辛热力量确实过重了,以致动血。因为除云南火神派以外,哪怕急救之时,附子也极少超过60g的,干姜也极少超过30g的,更别说肉桂研末冲服能达10g以上。但后来便发现必不是过量所致。因为“嘱照原方再服一剂。服后,鼻血便血均未再出”,病情已经好转了,不减量,鼻血便血反而不再出了,这就肯定不是药物过量造成的“后果”,而是作者解释的一种“矫”前医之“枉”的疗效反应。具体原理也似只有作者在文中所言稍显合理,请同学们回头细看细思。后口微燥,加补元固脱又生津止渴的人参,4剂而愈。但估计此时四逆汤的量,应是救少阴虚寒下利时之常用量了,如附片15g、干姜10g等。在此笔者还是应告诫同学们,回阳救逆时,初上临床还是应从附子30g、干姜15g开始渐服渐加,以2~3小时为服药观察间隔,一日最多可至3剂,相对于一次性大剂量投入较为安全。关键是密切跟踪,随时调整。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于四逆汤的论述

四逆汤 (基础方,代表方)

病机与证候分析

心肾阳衰厥逆证 阳衰失温 四肢厥逆,恶寒蜷卧
心阳衰微,神失所养 神衰欲寐
肾虚及脾,火不生土 下利清谷
寒凝气滞,升降失常 呕吐、腹中冷痛
舌脉 舌淡苔白,脉微细

心肾阳衰厥逆证,简称阳虚厥逆。阳虚厥逆的主治证候分析,有两个大的归类,或者说证候特点。一个既然心肾阳虚,是阳虚的最严重的一个层次,所以在由中焦虚寒进一步发展,也可以到心肾阳虚。或者直接出现心肾阳虚,总之阳虚应该有一定的病程。当然这类情况,在一种阳气短期内急剧消亡时,也可能出现。但慢性消耗性疾病过程当中,往往有一个病程,达到这个阶段为多见。所以按照层次来讲,心肾阳虚阶段,原有的中焦虚寒表现,应该说仍然存在,所以吐利腹痛,中焦虚寒的一个基本特点,道心肾阳虚阶段,还是会存在。但是严重了。呕吐、下利清谷、腹中冷痛,这个实际上是由中焦虚寒,脾阳不足,发展到脾肾阳虚的表现。这是一个方面。

第二个方面,心肾的特征,我们刚才说了,脉微细,但欲寐,微细的脉,但欲寐就是神衰失养,神衰欲寐。具体表现来说,在慢性病后期,这种似睡非睡,似醒非醒,表情淡漠,呼之能应,这种状况。有些老年人阳虚到了后期,一种对外反应表情比较淡漠,看他像睡着了,又没有睡着,喊他一声能答应,但是反应非常迟钝。这个说明阳虚以后不能温养心神。阳气精则养神,柔则养筋。心神失去温养,就会产生这种心神衰疲的表现。脉像出现微细的脉。作为肾阳不足热力来源减退,做基本的是四肢厥逆,,冷过肘、膝。四肢厥逆,恶寒蜷卧,这是阳虚失温。达到厥逆一般认为是肾阳虚的基础见证。临床上往往病人睡了,天气冷一点,睡一个晚上,上面的肘,下面的膝,都温暖不过来。这个用词来区别,四肢不温,四肢清冷这个表现。

治法

回阳救逆

达到心肾阳虚,那是阳气的根本衰了。所以治法要回阳救逆。回阳救逆就是挽回阳气。相当于极度虚衰这种特点。

方义分析

附子 温壮元阳
回阳救逆
干姜 温中祛寒
助阳通脉
甘草 益气补中
缓和姜附的辛烈
调和药性,使作用持久

方里用药虽然少,历代医家在这方面讨论很多。附子这里张仲景用生附子,注意它是生附子。也引起了后世医家的讨论,认为这方里应该用生附子还是熟附子。熟附子柔和,毒性较小。古人不叫它毒性,当然认识到有毒性,但是认为温燥,生附子药效发挥快,说它斩关夺寨,回阳很快,回阳力量很强,有这个特点。

至于干姜,认为干姜守而不走,驻守阵地这种特点。两个联合,回阳救逆作用就很强。温里回阳力量很大。在讨论文献上,多数医家认为还是用生附子,而生附子和干姜、甘草在一起煎了以后,会缓和他的烈性。但是比制附子它又发挥作用迅速,温阳,回阳救逆力量较强。是有这个看法。

附子、干姜相须,是这方里的一个主体结构。还有的医家认为甘草很重要,甚至于把甘草作为君药。这又是一种说法。这还是在方论讨论当中。包括柯韵伯这些在内的好几位医家都这样看法。认为阳虚,阳气不足要回阳救逆,它虚这个本质也很重要。特别附子干姜和甘草同用以后,甘草在其中对它稳定的化生阳气,认为很重要。甘草多数看法是佐药。它补气,体现了附子干姜配甘草,内生之寒,温补结合。调和药性,使作用持久,适合于慢性病持久服用。

近来附子的用量,也有很多讨论,从古代也有这个讨论。有些人用四逆汤,有的经验报导,附子最多达到过150克,用四逆汤配,当然很多不主张这么多。应该初起从小剂量开始,逐渐增加。有的参考书说从6克开始。逐渐增加。这个用的也就是一种渐进当中,观察它的反应。过去人们像用缓治法,像肾气丸的运用也是,尽管附子桂枝量很小,但从一丸开始,慢慢增加,口干舌燥,你稍退一点,停食。摸索这个量。这个大家觉得也应该四逆汤从小量开始,从6克开始,逐渐增加。我们临床上,四逆汤这种结构也经常用。这个跟有些地区可能也还有关系。附子用量我们平常开始往往都是10克或者10克以上,当然你要采取制约它的毒性、副作用,这些相关方法,但除了量上控制以外,炮制,煎熬的方法,煎法、服法,这都应该注意。煎法,过去都讲究先煎,这些年来应该说,附子的炮制加工,对它控制毒副作用,起很大作用。一般来讲,临床上炮制以后的,先煎时间不必像过去,有的说到两个、四个小时。都不用这么长时间了。我在临床一般都是先煎,量大长一点,半小时,量小,你用个10来克的话,一、二十分钟够了。所以遇到有些医生说,现在炮制的附子,他不先熬,应该说先煎更保险一点。特别像和甘草这类同煎,从现在实验证明,可以缓和它的峻烈之性。

这类方服用,或者温服,甚至于冷服,也可以控制它的毒副作用。所以附子运用当中,你要看用生附子,还是熟附子有关,用量也有关。对于它烈性的控制。生附子煎熬时间肯定要长。同时我们有些缓治用的时间长的,还和芍药相配,配伍一定量的芍药,减缓它的温燥。

配伍特点

心脾肾兼顾以温补心肾阳气为主,温阳与补气结合而使先后天互生。

辨证要点

(基本表现的阳虚)四肢厥逆,(心阳不足)神疲欲寐,舌淡苔白,脉微细。

回阳救逆的基础方。

附方:通脉四逆汤

组成

四逆汤倍干姜,附子适当加量。

功用

破阴回阳,通达内外。

主治

心肾阳虚,阴盛格阳证。下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者,或吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲厥者,加猪胆汁半合,名通脉四逆加猪胆汁汤。

附方,通脉四逆汤是用来治疗心肾阳虚,阴盛格阳证。我们在前面讲到反佐用药,反佐方法时曾经举到过相应的病例,也是阴寒内盛,格阳于外,所以证候当中反应的这种四逆汤证,本身是里寒,四肢厥逆,恶寒蜷卧,可以下利清谷,这些基本表现,脉微欲绝,但加上有外热表现,身反不恶寒,其人面色赤,是一种真寒假热,其临床上掀衣被这种表现有,但很多表现的为一种烦燥,局部面红,特别精神上一种烦燥,这个多见一些。所以用四逆汤倍用干姜,一两半变三两,附子一枚变成大的。这其中是增强了姜附的力量,尤其加倍的干姜。这实际上体现了一种固守中焦,因为干姜势守而不走,固守阳气。附子走十二经,走而不守。所以两个同样加量的时候,特别重视干姜。是和这种守而不走的特点有关。

运用

这方叫通脉四逆汤,运用的时候,利用反佐方法,可以用通脉四逆加猪胆汁汤。这是四逆汤附方,很有代表性的一个方。

附方:四逆加人参汤

组成

四逆汤加人参。

功用

回阳救逆,益气固脱。

主治

心肾阳虚,恶寒蜷卧,脉微而复自下利,利虽止而余证仍在者。

历来有一种看法,像柯韵伯《伤寒来苏集》的作者,他认为四逆汤里边本身就有人参,他说《伤寒论》上有些方,是传抄当中抄掉了。他用来作为根据。他说茯苓四逆汤里就有人参。但是做为传抄也好,四逆汤的系列里本身有四逆加人参汤,说明四逆汤里头没有人参,需要用他才加。针对这个说法,也有医家认为,桂枝加桂汤,不是本来就有桂枝,又加了桂吗?四逆加人参,可以是四逆汤里本来有人参,又加人参。心肾阳虚更重了,增加补的力量。但多数人认为四逆汤本身里边,原方没有人参。所以阳气虚衰重了,防止它的气脱而加人参。

所以它组成是四逆汤加人参。功用在回阳救逆基础上,增加益气固脱的力量。所以心肾阳虚,恶寒蜷卧,这是原有四逆汤证的代表,脉微而复自下利,利虽止而余证仍在者。本来下利止了,应该说阳气来复,其它四肢厥逆,恶寒蜷卧这些仍然存在。那说明它不是阳复,不是阳气来复以后利止,而是无利可下。也就是说,阳虚达到阴液也不足了。更重了。在四逆汤基础上加人参,能够气阴双补,既能补气,又能益阴。所以仲景的一味药变化,病机轻重相应的变化了。

附方:白通汤

组成

葱白四茎,干姜一两,(生)附子一枚。

功用

破阴回阳,贯通上下。

主治

心肾阳虚,阴盛戴阳证。手足厥逆,下利脉微,面赤者,若利不止,厥逆无脉,干呕,烦者,加猪胆汁一合,人尿五合,名白通加猪胆汁汤。

白通汤是比较有名的四逆汤加减方剂。这个特点里面是加了葱白,没有用甘草。它用于戴阳证。功效破阴回阳,还是回阳救逆的意思。贯通上下,它又阳气通畅,通阳。否则阴寒内盛,格阳于上,出现戴阳证。出现心烦,阴盛戴阳面赤,在原有的四逆汤证基础上,手足厥逆,下利脉微,这个基础上,厥逆无脉,用白通汤还可以加猪胆汁、人尿。用白通汤体现面赤上部为主,戴阳于上,所以要通阳。在温阳祛寒的同时,通阳治疗戴阳证,用葱白能够温阳,能够通阳。

甘草,甘者缓也,容易阻滞,所以这样一个调整。

这是分别针对像通脉四逆汤是阴盛格阳,白通汤是阴盛戴阳证。