汗多脱阳,血去脱阴,中医脱证的治疗医案

曾某,女,36岁。自幼体弱,易患感冒、气管炎等病。本次以感冒及咯血入院,经治疗控制后,日晡及入夜低热不退,体质进行性衰减。
初诊:1978年12月27日。患者体温38.9℃,卧床不起,纳呆,恶心干呕,失眠,烦躁,自汗,盗汗,整日汗浸内衣,月经量多,脉细舌淡。
综观本例,当属汗多脱阳,血去脱阴之阴阳双脱证。当务之急,不在控制低热,而在补气益阴、敛汗固脱。用生脉散加龙、牡,合甘麦大枣汤煎汤,频频呷服。

生扁豆
白晒参(另炖,兑冲)4.5g 麦门冬10g 北五味6g 带心莲子(劈)30g 扁豆10g 钗石斛3g 竹茹3g 炒谷芽12g 枣仁10g 大枣6枚 生龙骨(先煎)15g 生牡蛎(先煎)15g 浮小麦30g 甘草4.5g
4剂。水煎滤过,微温频频呷服。
二诊:1979年1月2日。食欲增进,恶心减轻,出汗减少。近2日仍低热,并格外烦躁,估计月经将至。本系内伤脾胃,而致血失统摄,气失固密,心情烦躁,神志不敛,有大汗欲脱之象。今汗出已减,当从补脾胃、益气阴着手,缓缓固本。予凝神散合甘麦大枣汤。
潞党参15g 焦白术10g 怀山药18g 扁豆10g 地骨皮12g 白薇10g 麦门冬10g 花粉12g 茯苓10g 石斛12g 甘草3g 浮小麦30g 大枣6枚
4剂。每日1剂,水煎分服。
三诊:1月12日。前诊隔日,月经来潮,量多,夹瘀块,持续5日方减。因失血过多,虽守服前方10剂,仍缓不济急。诊时面色苍白,汗出如雨,揭开被子,全身热气蒸蒸,血压90/60mmHg,不眠不食,体温37℃,脉虚大无力。已成虚脱之势,急急补元固脱,以期汗收神敛。
立予生脉散合桂枝加龙牡汤。
白晒参(文火另炖,兑冲)6g 桂枝4.5g 酸枣仁12g 黄芪18g 浮小麦30g 北五味20g 麦门冬10g 龙骨(先煎)18g 牡蛎(先煎)24g 白芍12g 大枣6枚 枸杞子18g 阿胶(烊化)10g 甘草10g
3剂。水煎,每次服50mL,每日4~6次。
四诊:1月15日。汗已收敛,精神好转,脉转细。脱势已挽回,有暇扶正固本,再予凝神散加味(即二诊处方)。
五诊:1月19日。
六诊:2月1日。
六诊前2日(1月30日),又届经期,血量较多,又汗出不安,食欲不振。为防阴血再次过度消耗,而向脱证转化,急用固冲摄血法。
三七(细末,冲)10g 炒枣仁(捣)15g 生龙骨(先煎)30g 生牡蛎(先煎)30g 阿胶(烊化)15g 白晒参(文火炖,兑冲)10g
七诊:2月2日。服上方2剂后,血固气安,诸症减轻。为长久计,仍从脾胃着手,使气血化源复壮,阴阳能互根互守,用凝神散加味(二诊方),长期守服。
七诊后,守服凝神散加味至30剂。汗液基本收敛,经量维持正常,面色转红润,食欲增进,低热基本消退。3月24日复诊,予归脾汤加减而收全功。自4月13日起,患者痊愈。

按:本例主要体现了标本缓急的治则。从起病至初诊,已成阴阳双脱之局,急用生脉散加龙牡甘麦大枣汤,扶元敛汗,以挽脱绝之势;二诊至三诊,脱势已缓,缓则治其本,考虑营卫源于中焦,调补脾胃才能最终使营充气固,使血有所统,汗有所敛。针对其阴阳俱伤,选用《证治准绳》凝神散合甘麦大枣汤法,共成甘平微苦、实脾养胃之方,惜乎又届经期,中气尚未复壮,阴血又见脱失,再次陷入血脱气越的危局。乃迅速转方,从标救脱,应用生脉散合桂枝加龙骨牡蛎汤,充营敛汗、大补真元,脱象得缓。此后守服二诊方,专力调补脾胃,从长论治;遇经期量多,即用喻嘉言养血固冲法,控制经量。标本缓急,掌握适当。在遣方用药上,补元固脱用人参,但还须分辨是血脱或津液脱,从而配伍各异。血脱(如失血)合养血固摄法(如三七、阿胶、龙骨、牡蛎等),津液脱(如大汗)则合养心固营法(如生脉散与桂枝龙牡汤)。选用凝神散补脾养胃,既有甘温甘平之四君、山药、扁豆以助脾阳,又有甘寒微苦之生地黄、麦门冬、竹叶以补中固本。再者,服本方56剂,补中固本,稳妥可靠。再者本例长期低热,辨为阳气浮越,不得内潜,随着患者气血津液逐渐充实,阴阳互根互守日益恢复,低热亦相应消退。

——本文摘自《宋鹭冰60年疑难杂症治验录》一书

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