马居里教授治疗糖尿病肾病蛋白尿经验总结

摘要: 总结马居里教授治疗糖尿病肾病蛋白尿经验,以便为临床治疗提供更多的方法与思路。通过辨证论治的方法,对糖尿病肾病的治疗进行归纳、分析、总结。从病因病机、辨证论治等方面研究,不同层面揭示中医药治疗糖尿病肾病蛋白尿。马居里教授运用中医药治疗糖尿病肾病疗效显著。
关键词:糖尿病肾病;病因病机;辨证治疗;蛋白尿
马居里教授早在2008年就已经获评首届陕西省名中医,是陕西中医药大学教授、主任医师、硕士研究生导师,也被评为陕西省老中医药专家学术经验继承指导老师。马居里教授是中国中医肾病学会委员,现任陕西省中医药学会肾病专业委员会荣誉委员。从事医疗行业40余年,学识渊博,经验丰富,作为中西医结合肾病专业带头人,在肾病专业取得了很大成就,笔者有幸跟随马老师学习,受益终身,现总结马教授治疗糖尿病肾病蛋白尿的经验。
糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease,DKD)是指糖尿病(diebetes mellitus,DM)代谢异常导致的肾小球硬化症,是DM患者常见的慢性并发症之一,也是糖尿病患者一大主要致死原因。據资料统计全球已有糖尿病患者有2.9 亿人,以此增长速度预计到 2030年全球约有5.25亿糖尿病患者[1]。随着糖尿病患者的不断增加DKD的发病率每年都在剧增。糖尿病肾病是糖尿病微血管主要并发症之一,随着病程进展,患者会逐渐出现微量白蛋白甚至大量蛋白尿,而且蛋白尿的程度与糖尿病肾病的病情进展呈正相关,控制蛋白尿,可以有效地保护患者肾功能,延缓其终未期尿毒症的发生。因此,寻找有效方法治疗糖尿病肾病,减少患者的蛋白尿在临床治疗中显得非常重要。
  1 病因病机
古代医书中并无明确糖尿病肾病的疾病名称,但其相关临床表现却早有记载,《圣济总录》云:消渴病久肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,小便至甜,有膏”。描述了消渴病日久及肾可使尿液混浊。《素问病机气宜保命集》中记载:“肾消者,病在下焦,初发为膏淋,下如膏油之状,至病成而面色黧黑,形瘦而耳焦,小便浊而有脂”,《证治要诀》载:“三消久而小便不臭,反作甜气,在溺中滚涌,更有浮在溺面如猪脂,此精不禁”,这与随着糖尿病肾病进展,会出现逐渐蛋白尿的临床表现相符,可见糖尿病肾病当属于中医“肾消”范畴,而糖尿病肾病蛋白尿则属于“尿浊”。马教授依据《素问.六节藏象论篇》;”肾者,主蛰,封藏之本,精之处也”,认为糖尿病肾病出现蛋白尿,与脏腑柔弱,脾肾亏虚即“脾主升清,肾主藏精”功能减退有关,若肾不藏精、脾不升清,以致清气不升,清浊俱下,精气外泄,形成蛋白尿[2]。
  2 辨证论治 
2.1 脾肾亏虚,外邪侵袭证 症见:疲乏无力,便溏,纳差,腰膝酸软,怕冷,恶寒,鼻塞流涕,咳嗽,头痛,周身酸痛,尿中泡沫增多,遇风加重或复发,舌苔薄白,脉浮细。马教授认为外邪袭表,卫表不固,外邪循经入里,损伤肾络而使肾脏封藏失职,精微物质外泄而致蛋白尿。这与现代研究证实外感加重糖尿病肾病体内炎症反应,而使蛋白尿加剧相符。治以益气固表,健脾益肾,祛风散邪,选用玉屏风散合参芪地黄汤加减,防风20 g,黄芪30 g,五味子15 g,党参20 g,熟地 20 g,山药15 g,山萸肉15 g,丹皮 10 g,泽泻10 g,茯苓15 g,苏叶10 g,桔梗10 g.方中防风、五味子,益气固表;黄芪、党参益气健脾;熟地滋肾阴、益肾精;茯苓渗湿健脾、泽泻、丹皮清热利水祛邪,山药益气养阴,补益脾肾而兼收涩之功,能固摄精微,防止肾虚之精微物质如尿蛋白外漏;山萸可补益肝肾,收敛固涩,防止水谷精微下注,从而减少尿蛋白。
2.2 脾肾亏虚,湿热阻滞证 症见:腰膝酸软,脘胀胸闷,口渴喜饮,头身困重,倦怠乏力,小便黄赤泡沫多,大便黏腻不爽;舌红苔黄腻,脉滑数。马教授认为消渴病人多有饮食不节,脾虚湿盛,湿邪郁滞久而化热,湿热阻滞中焦,致升清功能紊乱,湿热下注从而扰动精关,使得精微物质随湿下注外溢而形成蛋白尿。“下焦之病,责之湿热”。“水液浑浊,皆属于热”。治以清热利湿、健脾益肾,方选黄连温胆汤合水陆二仙丹加减,黄连6 g,竹茹15 g,法半夏10 g,陈皮12 g,枳实10 g,茯苓10 g,白术12 g,黄芪20 g,西洋参9 g,生地10 g,金樱子15 g,芡实15 g,甘草6 g,粉葛12 g,方中黄连清热燥湿,泻火除烦,半夏,竹茹和胃止呕,陈皮,枳实理气行滞,茯苓健脾渗湿,甘草调和诸药。白术、黄芪以益气健脾;西洋参、生地黄、清热生津、补肾固涩。金樱子、芡实组成水陆二仙丹,该方出自洪遵的《洪氏集验方》,其中金樱子“固精秘气,治梦泄遗精,泄痢便数”(《本草纲目》),芡实“止渴益肾,治小便失禁,遗精,白浊,带下”。(《本草纲目》),二者相伍共奏健脾益肾、固精止遗等作用,有补虚固涩兼得之妙,从而减轻尿蛋白的流失[3]。
2.3 脾肾亏虚,瘀血阻络证 症见:腰膝酸软,乏力,纳差,口干,口渴,渴不欲饮,面色晦暗不泽,小便有泡沫,舌苔暗或有瘀斑,舌下静脉紫暗,脉细涩。马教授认为糖尿病肾病患者多久病入络,瘀血阻滞经脉,气血不通,不能濡养五脏六腑,使得五脏六腑功能失调,出现蛋白精微物质的输布紊乱,导致蛋白尿的形成。治以健脾益肾,活血化瘀,方选桃红四物汤物加减虫类药物,桃仁15 g,红花10 g,川芎15 g,白芍10 g,当归15 g,生地10 g,山药15 g,山萸肉10 g,黄芪20 g,蝉蜕9 g,水蛭6,地龙9 g,蜈蚣2条。桃仁、红花、川芎、当归活血化瘀,黄芪补气行血,方中“生地、山药、山萸肉”取自六味地黄丸之“三补”可补益脾肾,固精收涩,水蛭可活血破瘀,地龙通经活络,清热利尿,而蜈蚣具有“内而脏腑,外而经络、凡气血凝聚之处皆 能 开”的功效。蝉蜕则在现代药理研究中证明有抗炎、抗过敏及免疫抑制的作用,并具有消除尿蛋白的功效。

2.4 脾肾亏虚,痰浊阻滞证 症见:腰膝酸软,面色晦暗甚则黧黑,脘胀胸闷,嗜睡,头重,甚则神识不清,尿中泡沫增多,双下肢或有水肿,舌淡,苔白腻,脉弦滑。马教授认为糖尿病肾病患者多以脾肾亏虚为本,其中肾主水司气化,脾主运化,肾虚则气化失司,脾虚则使津液的生成、输布及排泄障碍,出现精微物质外泄,并致水湿、痰浊内生。正如张景岳曰:“痰即人身之津液,无非水谷所化,元气不能运化,愈虚则痰愈盛也。”,可见痰浊生成之因与脾肾两脏亏虚密不可分。治以健脾化痰,补肾消浊,方选扶正泄浊保肾汤合水陆二仙丹加减,冬虫夏草10 g(虫草菌丝代),熟地10 g,黄芪30 g,党参10 g,当归10 g,山药15 g,白术10 g,陈皮12 g,法半夏12 g,云苓20 g,金樱子20 g 芡实20 g,车前子20 g,萆薢10 g。方中冬虫夏草与熟地共补肾阴肾阳,阴阳互生;党参、黄芪、白术、山药,共奏益气扶正,健脾益肾之效,茯苓、半夏、陈皮健脾化湿、消痰散结;车前子、萆薢二药均可使水湿、痰饮等浊邪得以祛除,浊邪祛除后,气机调畅,气化正常,可使溢于经隧之中的精微物质,重新被机体吸收利用,在扶正固本基础之上,使邪去而正安。现代药理亦证实萆薢可明显提高药物疗效,减少尿蛋白,延缓肾功能恶化[4]。水陆二仙丹则具有补虚和固摄双重作用,可以有效治疗蛋白尿。
  3 典型病案 
赵某,66 岁,农民,陕西省咸阳市乾县人。初诊日期2017年8月20日。患者口干,多饮伴泡沫尿1年,加重1月。患者5年前体检发现血糖升高,于当地医院就诊,确诊为“2型糖尿病”,期间一直间断口服降糖药物(具体不详),未规律检测血糖。1年前患者自觉口干、多饮,小便有泡沫,未予重视,1月前患者口干、口渴明显加重,喜饮凉水,汗出明显,小便黄赤泡沫多,大便黏腻不爽;舌紅苔黄腻,脉滑数。患者平素饮食不节,嗜食肥甘厚味,体 质 量 指 数(BMI)23.18 kg/m2,血压 135/85 mmHg。辅助检查:空腹血糖 8.8 mmol/L,糖化血红蛋白9.0%;肝肾功血脂能基本正常。尿常规:尿糖(++)、尿蛋白(+)、尿酮体(-);24 h 尿蛋白定量 733 mg/24h.西医诊断:2型糖尿病 糖尿病肾病(Ⅳ期);中医诊断:消渴肾病 脾肾亏虚 湿热阻滞。治法:清热利湿、健脾益肾,方选黄连温胆汤合水陆二仙丹加减:处方:葛根12 g,黄连6 g,竹茹15 g,法半夏10 g,陈皮 12 g,茯苓10 g,白术 12 g,黄芪 20 g,西洋参 9 g,生地 10 g,金樱子 15 g,芡实 15 g,甘草6 g。每日 1 剂,水煎服,分2 次饭后温服,并启动胰岛素控制血糖,嘱患者规律饮食起居,糖尿病饮食,适当运动。
二诊(9 月 06日):口干、口渴明显缓解,汗出明显减轻,小便泡沫有所减轻,大便可,舌苔较前转薄,上方去黄连,加山药10 g。空腹血糖:7.1 mmol/L,尿常规:尿蛋白(+-)、尿酮体(-);24 h 尿蛋白定量 379 mg/24h.
三诊(9月 20日):口干、口渴消失,泡沫尿基本消失,舌苔薄白,脉细,复查血糖、尿糖正常,尿蛋白(-),24 h 尿蛋白定量 237 mg/24h,调整为参芪地黄汤加减的丸药服用,随访病情稳定,24 h 尿蛋白定量基本维持在100~200 mg/24h。
  4 体会 
马老师认为对糖尿病肾病蛋白尿的治疗,应从生活方式开始干预,嘱患着饮食规律宜清淡,适当运动,注重中西医结合,积极配合西医降糖。认为糖尿病肾病蛋白尿的治疗,应以健脾益肾为主,针对其外感、湿热、淤血、痰浊等致病因素可进行辨证论治,在补益脾肾的同时,必须兼顾它邪,扶正祛邪为主。马老师认为脾不摄精、肾不藏精是导致糖尿病肾病蛋白尿的主要原因。在治疗上,要重视补肾健脾。马老师强调在补益脾肾的过程中不可滥用峻补之品,以平补为主,防止补过则恋邪。马老师还认为糖尿病肾病病程一般多较长,病位较深难以祛除,久病瘀阻经络,可阻碍气机,影响津液运行,易致病情缠绵难愈,在辨证基础上可加强活血化瘀及虫类药物的应用。
参考文献:
[1]冯慧静,顾艳芳,刘丽娜,等.浅谈中医药在糖尿病治疗领域的优势[J].糖尿病新世界,2016,19(8):193-194.
[2]秦刚新,付建霆.马居里教授治疗慢性肾炎蛋白尿的经验[J].福建中医药,2015,46(3)18-19.
[3]涂萱,杨金蓉.岳仁宋教授治疗糖尿病肾病蛋白尿经验[J].四川中医,2016,34(7):11-12.
[4]费震宇,冯蓓蕾.萆薢分清丸防治早期糖尿病肾病作用的临床观察[C].第九次全国中西医结合虚证与老年病学术会议论文集,2007,(8):135.

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