中医郁病的治疗方法:万启南教授治疗郁病临证经验

摘要:万启南教授是云南省名中医,从事中西医结合临床诊疗及科研工作30余年。在对郁病的临床辨治中重视整体调理,立足个体,审证求因,取得较好疗效。其治疗郁病的临证经验:①调整阴阳,注重调神;②调理气血,顾护脾胃;③审查病机,巧用安神药;④坚持治疗,重视服药时间;⑤调节情志,注重“话疗”等。
关键词:郁病;名中医经验;中医药治疗
郁病是古代医家对情志不舒、气机郁结而致的诸多症候综合归纳后采用的病变名称[1]。《素问·六元正纪大论》将自然界五行之气与人体五脏之气相关联,后世统称“五郁”。《丹溪心法·六郁》则曰:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”并提出六郁之说,即气郁、湿郁、痰郁、热郁、食郁、血郁。《医碥》提出“百病皆生于郁,郁而不舒皆肝木之病。”对郁病病因病机的认识,古代医家有不同认识,最终可归纳为外因与内因。前者多由外邪交倾积聚,郁遏气血精液;后者多为本体肝气郁结,情志异常,超过人体调节能力,使机体气体运化失司,脏腑气血精液失常。现代医学中,郁病属“抑郁症”范畴,目前西医治疗多采用精神药物,具有一定依赖性。而中医治疗将整体观念与辨证论治相结合,着眼于审证求因,调和气血阴阳,畅达情志。
万启南教授是云南省名中医,第二批全国老中医药专家学术继承人,从事中西医结合临床诊疗及科研工作30余年,擅于从整体着眼,立足个体,审证求因,辨证论治。在对郁病的临床治疗中疗效较好。笔者随诊,现将其经验体会介绍如下。
  1 整体观念与辨证论治相结合 
1.1 调整阴阳,注重调神
1.1.1 重视阳气的疏通 《素问·生气通天论》曰:“阴平阳秘,精神乃治”,人体阴阳平衡协调,才能保持人体的正常生命活动,包括精神思维活动的正常。郁病治疗关键是调神,疏通阳气,阳气宣达,神机才能振奋。本病初起多为阳证,常由情志不畅,肝气失调,气机郁滞所致,并可化火、生痰、生湿致瘀[2]。肝肾同源,病程日久,精血生化不足,由实转虚,症见抑郁不乐、悲伤善恐、懈怠无力、思维迟钝等。应治以疏肝活血,益肾通瘀,可选用柴胡疏肝散或血府逐瘀汤加减。
1.1.2 重视阴精的谧藏 重视阴精的谧藏,察其阴液之盈亏,阴液充足者,振奋阳气为要;阴液不足者,养阴为先,阴亏者神无所藏,安神必以养阴为基础。郁病日久可表现为虚实挟杂或纯虚无实的阴证。肝阴不足、肝肾阴虚,可表现为“平素多思不断,情志不遂,或偶触惊疑,卒卧景遇”,应治以滋养肝肾,宁心安神,可用桂枝龙骨牡蛎汤或生脉散加减。
1.1.3 重视心神的调养 “情志之郁,则总由乎心”、“因思致病”,致心脾两虚,心神失养,营阴不足,或邪遏营气,致营卫不和,阳不入阴。如 《灵枢·营卫生会》云:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”,《金匮要略》曰“喜悲伤欲哭,有如非己所为”,气血生化乏源,精神内亏,心神不宁,应治以补益心脾,养心安神,可用归脾汤或甘麦大枣汤加减。
1.2 调理气血,顾护脾胃 郁病初病体实,痰、湿、食郁随之而起,而痰湿食郁又可进一步影响气血郁结,病程缠绵难愈[3]。故调气活血应该贯穿郁病治疗始终。《证治汇补·郁证》云:“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先。”又因“思伤脾”,脾失健运,水谷不化,食滯而积;湿邪聚为痰,郁化热,阻滞气道;气血不畅则癖血内生;精血不生,气机凝聚,在上无以养心,在下无以滋肾,使虚之更虚,从而出现因食、因气、因血、因痰、因癖的各种病变,形成六郁并见,加重郁滞,绵延病情,是“凡郁皆在中焦”的具体体现。故在调气活血基础上,应注重顾护脾胃,大便通畅。即“气机阻滞也,谓肠胃隔绝,而传化失常”。而柯韵伯在《伤寒末集》中更为明确的指出“诸病皆因于气,秽物之不去,由气之不顺也”。大便的排泄以阳气的鼓舞推动为动力,以阳明胃肠为传导下行的基本脏腑器官。因此,郁病的便秘以宣畅阳气,畅达气机为首务,不可一味苦寒泻下,虽可求得一时畅快,日后反而越发秘结,甚至连一泻也难得。
1.3 审查病机,巧用安神药 郁病治疗中安神药不可或缺。安神药物种类繁多,临证需随证而施,不可一味追求潜镇,用之不当,反而影响阳气之生发,神机被遏,其病缠绵难愈。安神药临证可大致分为以下几类:(1)清心养阴安神:朱砂、百合、麦冬;(2)养血安神:酸枣仁、大枣、龙眼肉;(3)镇肝安神:磁石、龙骨、牡蛎;(4)解郁安神:合欢皮、郁金;(5)化痰安神:远志、茯苓;(6)化瘀安神:琥珀、丹参;(7)补气安神:人参、灵芝。
1.4 坚持治疗,重视服药时间 在治疗过程中,医生患者都需要耐心与恒心,不可随意停药。郁病病程长,易于复燃,需坚持用药,在临床症状控制一段时间之后,可以改为丸剂,方便长期服用,或汤剂1剂分2日服用。注意服药时间,一般而言,欲宣阳开郁,调气化痰,应当在早晨、中午服药;滋补安神药则宜午后、晚间服药;和胃化浊,畅中调气药,则宜饭前服用。
1.5 调节情志,注重“话疗” 对郁病的施治大多以药物配合心理疗法为主要治疗手段,药物常选用疏肝理气、化痰开郁、补益心脾等,并结合整体调理、心理疏导等方法进行治疗。《景岳全书·郁证·论情志三郁证治》载“又有思郁者……然以情病者,非情不解。”认为调理情志是治疗郁病的根本方法。正确运用情志相克,可以纠正阴阳气血之偏,使机体恢复平衡协调[4]。“喜胜悲”,喜则气和志达,营卫通利用积极愉快的情绪促使阴阳协调、气血和畅;“思胜恐”,患者紧张焦虑、失望等情绪增强,恐惧感亦与日俱增,此时应转移患者注意力,使其沉浸在另一活动之中,亦为移情疗法之一[5]。另还可结合现代心理学疗法,如认知行为疗法、人际关系心理治疗、集体心理干预、个体化运动疗法等。现代心理治疗中很多技术与中医心理治疗相吻合,但中医心理治疗缺乏现代心理治疗的完整性和系统性。中医郁病辨证多样、证候庞杂,寻求较好的中医心理治疗方法,提高医者把握全局、体会人心的能力,是今后努力的方向。

2 病案举隅 
邓某,女,44岁,湖北人,2016年11月9日初诊,诉半年前因家中突逢变故,心中郁闷,烦躁不安,口干咽燥,时感胸闷,气短乏力,纳眠差,大便难解。辅助检查示无异常。服黛力新2月余,每日2片,自诉上诉症状缓解不明显。刻诊:舌暗红有瘀点,苔少,脉细。诊断:郁病(气阴两虚,瘀血阻络)。处方:太子参30 g,麦冬15 g,五味子10 g,川芎10 g,赤芍15 g,郁金15 g,香附10 g,荷叶10 g,莲子15 g,首乌藤15 g,琥珀3 g(兑服),当归15 g,淡竹叶10 g,炒黄连10 g,栀子15 g,仙鹤草30 g,豨签草30 g,蒲公英15 g,丹参15 g,粉葛30 g,炒酸枣仁20 g,砂仁10 g,甘草10 g。水煎450 mL,150mL/次,2次/d,午后,晚间分服。2016年11月16日复诊,诉上症缓解,睡眠好转明显,大便正常。仍感郁闷,每日午后五心烦热,出汗多,加龙骨15 g,牡蛎15 g,水煎450 mL,150 mL/次,2次/d,午后,晚间分服。2016年11月23日三诊,诉诸症明显缓解,去龙骨、牡蛎,加百合15 g,灵芝15 g,随证加减服药两月后黛力新减为每日1/4片。
按:《医案临证指南》曰“郁证全在病者能移情易性”。万教授认为治疗郁病患者,医者应当耐心倾听,切身感受,悉心治疗,帮助患者正确认识病情,树立信心与阳光心态,避免不良情绪的刺激,医患之间建立良好的沟通与信任。本按患者因家中变故情志受激导致郁闷不舒。万教授悉心傾听开导,中药治疗着重于平衡、疏导、畅达,治以益气养阴,调气活血,解郁安神。以太子参、麦冬、五味子一清一补一敛,甘淡补之;当归、川芎、赤芍调气活血通络;配以琥珀、丹参、郁金化瘀解郁安神;荷叶、莲子、首乌藤、炒酸枣仁养心安神;以淡竹叶清心火,以炒黄连、栀子、粉葛、蒲公英清热解毒,生津除烦;豨签草通经络,仙鹤草补五脏之虚;佐以砂仁运化,甘草滋脾和中。攻补兼施,因势利导,患者症状明显缓解,心情好转,医患配合,预后较佳。
参考文献:
[1]王小云,杨红艳,黄旭春.郁证[M].北京:中国中医药出版社,2015:3.
[2]金九如.从阴阳论治郁证之体会[J].浙江中医杂志,2014,49(12):917.
[3]李慧杰,李德新.郁证之症因及证治规律探析[J].辽宁中医药大学学报,2007,(3):24-25.
[4]傅文录.失眠防治300问[M].北京:中国中医药出版社,2004:231.
[5]李小丽,张伯华.郁证、抑郁症的心理治疗[J].山东中医杂志,2012,37(9):632-633.

文章来源:云南中医中药杂志

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