龙胆泻肝汤的临床运用

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所属分类:中药良方

泻火去湿龙胆汤,清利两法实堪彰。加减剂量再斟酌,必增疗效保平康。

本节所论的龙胆泻肝汤,为《医宗金鉴》所载。本方由龙胆草9克、栀子9克、黄芩9克、柴胡9克、木通6克、车前子6克、泽泻6克、当归6克、生地9克、甘草3克组成。方中龙胆草泻肝胆、去湿热;黄芩、栀子助其清热去湿之力;木通、车前子、泽泻清利湿热,俾邪从小便而出,为了防止火邪、湿热和苦燥或淡利之药伤阴,故以生地、当归滋养阴血以和肝;肝胆性喜条达,火邪、湿热犯之,则气机被郁,故用柴胡清疏之,并作为引经药;甘草除协助龙胆草、黄芩、栀子清热解毒外,尚有调和诸药及避免苦寒害胃之作用。因此,本方泻中有补,疏中有养,既泻肝用,又保肝体,攻邪不伤正,养阴不留邪,实为泻肝胆、利湿热之良方。

上方所以苦寒甘淡同用,是由于肝火多挟湿热之缘故。因为肝著右胁下,胆附于中,两者互为表里。肝喜畅达而恶抑郁,“胆者,中精之腑。”以通降为顺。肝胆气机调畅,则脾胃升降运纳不失其常。若长期精神抑郁,肝气不疏,久而不解,则易化火,亦可导致胆气不利,胆流淤滞,化为湿热。肝气乘脾,脾虚失运,水谷不化,湿停中焦,无论化热与否,皆可加剧木郁,如此恶性循环,乃肝火常挟湿热之理也。

肝火内扰,藏魂失司,则失眠多梦。其梦多在山林树下,江河之中者,欲求其凉而解之也。火邪上炎,则头痛头晕,口苦目眩,烦躁易怒,刑肺则咳,伤及肺胃之络则吐血、鼻衄,内迫血海,经水按时或提前来潮不下而上逆,则为倒经;挟湿热,则肝胆气机受阻,脾胃升降失司,故临床每见胸胁满痛,下利呕逆,苔黄腻等。湿热熏蒸,胆液不循常道而外溢,则为黄疸,下注,则为淋痛尿血,腰痛,少腹胀痛,带多而黄,粘稠腥臭。由于肝脉循"阴疫、入毛中,过阴器,抵少腹,挟胃,属肝络胆,上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于颠。”胆脉之支者,“从耳后入耳中,出走耳前。”故火邪、湿热犯之,其病变则又可通过上述经脉及其所络脏腑、形骸表现出来,而见阴股肿痛,阴肿阴痛,阴中溃烂,子痈、乳痈、胁痛,咽喉肿痛,目赤肿痛,耳前后肿,耳痛耳聋等证。

基于上述理论,现代采用龙胆泻肝汤来治疗急性结膜炎、角膜溃疡、急性中耳炎、鼻前庭及外耳道疖肿、急性黄疸型肝炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、急性盆腔炎、急性前列腺炎、睾丸炎、阴囊湿疹、高血压病,带状疱疹、流行性腮腺炎、急性乳腺炎、外阴疱疹性溃疡、药物过敏之属于肝火,肝胆湿热者,均获显著疗效。对缓解急性白血病,治疗高原性红细胞增多症,也有很好的疗效。

由上可见,肝火、肝胆湿热证的临床表现是多种多样的,比较复杂的,并可见于许多疾病的不同阶段。这种不同疾病在病理变化过程中表现出来的相同证候,就是龙胆泻肝汤证的共性,也是本方能治多种病的道理所在。

 如何抓住龙胆泻肝汤证的共性?依据上述理论,作者认为:

①必须掌握肝胆脏腑的生理病理特点,

②熟悉肝胆二经在人体的循行路线;

③本着“有诸内,必行诸外。”的原则,在肝胆及其经络的病理表现上求依据;

④在上述基础上,找出实火及湿热的症状与体征。

在认清龙胆泻肝汤证的前提下,视其火邪或湿热之多少,或纯用苦寒,不用甘淡,或重用苦寒,少用甘淡,或重用甘淡,少用苦寒,并据兼证之有无而加减灵活用之,才能不断提高临床疗效。据此,作者运用本方的肤浅经验是:

①胃火牙痛兼肝火者,其痛必然波及耳心及头之侧部与顶部,并伴有口苦,多梦等证。此证在临床上,单纯清泻胃火,很难取效,作者用本方去泽泻、木通、车前子、当归,并与清胃散合用,治疗此证15例,痊愈者11例,好转者3例,仅1例无效,即是例证。

②肝火刑肺之鼻衄,常伴心烦善怒,口干口苦,咳嗽无痰,苔薄黄少津,舌质红,脉弦数等证,当泻肝保肺,凉血止血。龙胆泻肝汤泻肝之力有余,凉血止血之力不足,且无保肺之药,方中甘淡之品,与证不合,若用之,反有伤阴之害。作者用龙胆泻肝汤去泽泻、车前子、木通、当归,加沙参15克、麦冬12克、白茅根30克、侧柏叶9克,治疗上证12例,均二至三剂而愈,乃可说明。

③男子阳事易举,甚则久而不衰,而无肾阴亏损,虚火妄动之证,久服滋阴降火之剂而不效,多为肝胆湿热下注使然,当少用苦寒,多用甘淡。作者曾用本方去柴胡之升,当归之温,将龙胆草、黄芩、栀子各3克、车前子15克、泽泻12克、木通12克、生地9克、云苓18克、薏苡仁30克、甘草1.5克组成一方,治疗此证5例,其证均在一周内消失。

——本文摘自《中医精华浅说》

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