真武汤合苓桂术甘汤治疗糖尿病医案

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所属分类:中医医案

李某,男,65岁,2006年10月21日初诊。患者于2004年5月于某省人民医院确诊为“糖尿病”,服用“二甲双胍”、“格列美脲”等,血糖波动较大。经2005年2次住院治疗后,病情有所好转,医生建议“胰岛素”注射,因疑虑而未使用,希服中药治疗。病者自述口渴甚,饮水多而不解,并觉饮停于胃肠而辘辘有声,视物模糊(住院期间曾检查眼底尚无糖尿病眼底病变),肢冷畏寒,观其面色苍白,双下肢浮肿,舌质淡胖有齿痕,苔水滑,脉沉。门诊测得餐后血糖为14.5mmol/L,陈老曰:此为消渴,病机为脾肾阳虚,水湿不化,法宜温补脾肾,化气行水,予真武汤合苓桂术甘汤治疗:

茯苓20g 白术20g 白芍25g 生姜10g 桂枝15g 炙甘草15g 制附子20g(先煎40分钟)

上方6剂,水煎服,每日1剂。

10月29日二诊:口渴、双下肢浮肿明显减轻,视物模糊、肢冷畏寒未见改善,切其脉沉无力而不浮,加干姜10g,寓有四逆汤之意,继服7剂。

11月7日三诊:诸症明显好转,患者规律监测全天血糖1周,均在正常范围内。陈老建议口服西药降糖药,同时继服上方6剂,每日2次,每剂服2天。

【侍诊心得】口渴与肢冷畏寒,面色苍白,双下肢浮肿,舌质淡胖有齿痕,苔水滑,脉沉并见,是典型的阳虚水停,水津不布之证。病者年已逾“七八”,肾气渐衰,复因患“糖尿病”2年多,致使肾阳亏损,气不化律,水湿内停。水湿变动不居,证象繁杂。水邪上干清阳,则头晕;壅滞目窍,瞳孔为水气所蒙,则显象模糊,视物昏花;水湿停聚而不上承于口,则口渴;饮水过多,饮留中焦,脾胃运化失司,则感胃肠辘辘有声。治法当“以温药和之”,故取真武汤合苓桂术甘汤温补脾肾,化气行水。

方中附子温肾壮阳;桂枝温阳化气,兼温通血脉,与白术、茯苓相配,温补脾阳,健运中焦。生姜开宣肺气,以调水之上源;白术健脾燥湿,则水有所制;茯苓淡渗利湿,三药合用,“宣上、畅中、渗下”,为水湿寻其出路。白芍通血脉,利小便。七药伍用,脾肾兼顾,津血并治,通调三焦,使阳气得复,水津得布,则口渴渐愈。

【按语】对于消渴病机的认识,历代医家多以阴虚为本,燥热为标立论。西医用中成药者,每以六味地黄丸为首,中医辨病者,常以滋阴为先,结果犯虚虚实实之诫。以消渴日久之疾,累及肾脏,体质不同,阴阳偏损,当各有所重。属阴虚燥热者,确应以六味地黄丸、玉女煎之类加减;属阳虚湿滞者,宜以真武汤、肾气丸之类化裁。陈老常谓:为医者当胸有定见,见证而立法组方,而不是胸有成见,见病而为法套方。陈老诊治消渴等代谢性疾病更是强调整体观念与辨证论治。因其病程较长,非朝夕之功,涉及脏腑功能衰退,非局部取胜。因此,对代谢性疾病每从三焦论治,以调治气血津液运行通路为首要,而不是局限于一病一方,给我们临床启迪颇深。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

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