归脾汤加减治疗气虚血崩医案

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所属分类：中医医案

医案1 任女，30岁。经常月经量多，近来血崩不止，紫黑成块，面色苍白，唇淡睑浮，头晕不举，眩瞀怔忡，噫气恶心，腰疼腹胀，食欲减退，手心热，足冷。诊视：脉三候虚濡而芤，舌质色淡无苔。脾元虚乏，难以统血，任脉不固，血海空虚。检视前服方药如龙、牡、酸、炭之属，缠绵数月而崩不止，故非敛涩之剂所能奏功。当温补益脾元，佐苦温引血归经。炙黄芪13克，党参、炒酸枣仁、当归身、阿胶珠（艾叶末炒）各10克，炒於术、茯神、续断（炒炭）7克，姜半夏、荆芥炭各5克，陈皮、炙甘草各3克，炮姜炭2克。

复诊：血崩止，常流淡红色血水。阴络既伤，任脉难固，仍须养血归脾，敛阴摄任。原方去陈皮、姜炭，加怀山药10克，海螵蛸7克，广木香2克。

原按：本方服20剂，血崩全止，精神健复。在本方组成和用量上，加入龙眼肉10克，炙远志3克，配10剂研末，炼蜜为丸，补益肝脾，填充冲任，巩固疗效。

医案2 马女，25岁。体质素弱，骤然血崩不止，唇甲俱白，目合神昏，额汗如珠，手足逆冷。诊视：脉濡舌淡。因思冲任之脉系于脾，血荫于肝。肝脾两虚，无以统摄冲任，血不归经，故出血不止。血脱益气，治以甘温，佐以酸温，益其肝脾，固其冲任。生黄芪13克，当归身、党参、炒酸枣仁各10克，炒於术、茯神、续断、山茱萸各7克，荆芥炭5克，陈皮、炙甘草各3克。

复诊：血崩大减，惟感四肢困乏，无力以动，怔忡不宁，脾元大亏，反累心气。原方改炒於术、茯神各10克，加阿胶珠10克，炙远志3克。

原按：本例暴崩脱血，全无血热妄行之证。从脉从证，表现脾胃中元气虚亏，脾不统血。任脉不固，肝血亦虚而不藏，血海失营。故治法重在扶益脾胃之气，其次濡养肝血，此亦治疗功能性子宫出血的范例。

评述：此二案均因脾气虚乏，统血无权，血注如崩，李老取归脾汤甘温补益脾元，主要用芪、术、党参甘温补气，佐苦温之阿胶珠（艾叶末炒）、荆芥炭引血归经而奏功。《血证论》云：崩漏者，非经期而下血之谓也，少者名曰漏下，多则名为血崩，行经而去血过多，如水之流不能止者，亦是血崩，古名崩中，谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血，是以崩溃，名曰崩中，示人治崩，必治中州也，治法总以治脾为主。《删补名医方论》中曰，归脾汤主治思虑伤脾，或健忘怔忡，妇人月经不调。后世医家宗其补气血之能事，气血不足崩漏之证每以归脾汤加减。李老师遵崇先贤，治疗气虚血崩一证，每以归脾汤化裁。在补气摄血之中，佐以苦温引经达气之品，效如桴鼓。气足则固摄有力，经气得以复行络道，故崩漏自止。法取乎上，辨因论治，实非下医所能及。

上述二案中皆有川续断，《本经》谓其为补不足、理腰肾之要药。《名医别录》言：“川续断主治崩中漏血”。《本草经疏》云：续断得土金之气，主伤中，补不足。本方补养心脾之药中佐以川续断，乃宗该药得土金之气，理腰肾兼调血脉，且补不留瘀的特点，以脾肾同治。冲任兼顾，益气摄血，调理冲任则崩漏自止。故李老亦自认为“此案乃治疗功能性子宫出血的范例”，此确非自诩，而是用归脾汤治崩的心得之言也，学者应牢记之。

历代医家治疗崩漏主要以温补中焦为主，李东垣认为“下血症须用四君子合补气药收功”，此乃崩漏得治的要法。对气阳虚两证，国医大师朱良春在张锡纯固冲汤的基础上化裁出“固冲温补汤”：炙黄芪30~60克，山茱萸24克，炒白术20克，乌梅、海螵蛸、艾叶各15克，阿胶、茜草、炙甘草各10克，血余炭9克（研细用药汁分3次送服），此方对中气虚弱、气不摄血之崩证多应手取效，对脾肾阳虚者酌加制附子10克，炮姜炭8克，鹿角霜30克，亦屡获效。方中用黄芪、白术补气升陷，山茱萸、乌梅益肾敛肝固脱，且能滋阴养血。海螵蛸、茜草固涩下焦。朱师指出：“海螵蛸、茜草相伍，能涩、能行，大有调协之功，海螵蛸咸温下行，主女子赤白漏下，又能涩精秘气；茜草既能止血治崩，又能补益精气，涩中寓通，二药相伍不仅能固涩下焦，而能通利血脉。为何要通？盖非通则经气不能行，非通不能入脉，这是调理奇经的一个重大法则，足以启迪后人。”方中还用阿胶、艾叶，乃取《金匮》胶艾汤温经升举、顾阴和阳之意，颇合气阳虚而气化不固、冲任滑脱之崩漏证型。血余炭去瘀止血，乃治崩漏效药，国医大师邓铁涛教授常以一味血余炭治崩漏，每次服3克，1日3次，再次发病，重复使用一味血余炭亦能根治。此乃邓师和朱师博研古方，深悟《千金方》一味血余炭治崩中漏下，赤白不止之妙也。

另乌梅、山茱萸味均极酸，而性收敛，对大出血证可起固脱敛血之效，且与芪、术相合，乃取“酸甘可化阴而以生血之源也”。阿胶炒珠，是先将可止血的粉末状药（一般多取生蒲黄、海蛤粉、青黛等）在锅中武火加热，至药色渐深后，再将阿胶砸成小块，投入锅中快速翻炒，至阿胶成圆珠状，关火待冷取出备用。艾叶研粉炒阿胶，他医鲜用，似李老独创，功在活血化瘀以收止血之功，与生蒲黄炒阿胶作用相仿，但因艾叶性温祛寒凝之性能胜于蒲黄，故对气虚寒瘀凝滞的任女崩中，投用则更好。

炭类药具有止血作用，对炭类药的应用，邓师和朱师均有精深的研究，认为炭药的药性一分为二，一是炒炭之后所得之性，此乃共性；即明显增强了原药的吸附、收敛作用，趱助它药以更好地止泄泻、出血等病。一为炒炭后所保留的生药固有之性，此为特性，乃原生药的其他治疗作用，如荆芥炒炭后仍具有温通升散之功，而干姜炒炭后还可温运脾阳等。故临证选药若过分强调炒炭后之固涩止血（前人所谓“血见黑则止”）之共性，而忽略了原有生药的各自特性，有时难免影响药效，诸如任、马二案是气虚寒凝的下部出血，只可用荆芥、干姜，取其温升的特性（古人谓：因虚所致下部出血必用升）以炒炭，若改成苦寒沉降的黄芩、地榆炒炭，其效则差之远矣！

——本文摘自《名家教你读医案（第2辑）》

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