归脾汤加减治疗气虚血崩医案

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所属分类:中医医案

医案1 任女,30岁。经常月经量多,近来血崩不止,紫黑成块,面色苍白,唇淡睑浮,头晕不举,眩瞀怔忡,噫气恶心,腰疼腹胀,食欲减退,手心热,足冷。诊视:脉三候虚濡而芤,舌质色淡无苔。脾元虚乏,难以统血,任脉不固,血海空虚。检视前服方药如龙、牡、酸、炭之属,缠绵数月而崩不止,故非敛涩之剂所能奏功。当温补益脾元,佐苦温引血归经。炙黄芪13克,党参、炒酸枣仁、当归身、阿胶珠(艾叶末炒)各10克,炒於术、茯神、续断(炒炭)7克,姜半夏、荆芥炭各5克,陈皮、炙甘草各3克,炮姜炭2克。

复诊:血崩止,常流淡红色血水。阴络既伤,任脉难固,仍须养血归脾,敛阴摄任。原方去陈皮、姜炭,加怀山药10克,海螵蛸7克,广木香2克。

原按:本方服20剂,血崩全止,精神健复。在本方组成和用量上,加入龙眼肉10克,炙远志3克,配10剂研末,炼蜜为丸,补益肝脾,填充冲任,巩固疗效。

医案2 马女,25岁。体质素弱,骤然血崩不止,唇甲俱白,目合神昏,额汗如珠,手足逆冷。诊视:脉濡舌淡。因思冲任之脉系于脾,血荫于肝。肝脾两虚,无以统摄冲任,血不归经,故出血不止。血脱益气,治以甘温,佐以酸温,益其肝脾,固其冲任。生黄芪13克,当归身、党参、炒酸枣仁各10克,炒於术、茯神、续断、山茱萸各7克,荆芥炭5克,陈皮、炙甘草各3克。

复诊:血崩大减,惟感四肢困乏,无力以动,怔忡不宁,脾元大亏,反累心气。原方改炒於术、茯神各10克,加阿胶珠10克,炙远志3克。

原按:本例暴崩脱血,全无血热妄行之证。从脉从证,表现脾胃中元气虚亏,脾不统血。任脉不固,肝血亦虚而不藏,血海失营。故治法重在扶益脾胃之气,其次濡养肝血,此亦治疗功能性子宫出血的范例。

评述:此二案均因脾气虚乏,统血无权,血注如崩,李老取归脾汤甘温补益脾元,主要用芪、术、党参甘温补气,佐苦温之阿胶珠(艾叶末炒)、荆芥炭引血归经而奏功。《血证论》云:崩漏者,非经期而下血之谓也,少者名曰漏下,多则名为血崩,行经而去血过多,如水之流不能止者,亦是血崩,古名崩中,谓血乃中州脾土所统摄,脾不摄血,是以崩溃,名曰崩中,示人治崩,必治中州也,治法总以治脾为主。《删补名医方论》中曰,归脾汤主治思虑伤脾,或健忘怔忡,妇人月经不调。后世医家宗其补气血之能事,气血不足崩漏之证每以归脾汤加减。李老师遵崇先贤,治疗气虚血崩一证,每以归脾汤化裁。在补气摄血之中,佐以苦温引经达气之品,效如桴鼓。气足则固摄有力,经气得以复行络道,故崩漏自止。法取乎上,辨因论治,实非下医所能及。

上述二案中皆有川续断,《本经》谓其为补不足、理腰肾之要药。《名医别录》言:“川续断主治崩中漏血”。《本草经疏》云:续断得土金之气,主伤中,补不足。本方补养心脾之药中佐以川续断,乃宗该药得土金之气,理腰肾兼调血脉,且补不留瘀的特点,以脾肾同治。冲任兼顾,益气摄血,调理冲任则崩漏自止。故李老亦自认为“此案乃治疗功能性子宫出血的范例”,此确非自诩,而是用归脾汤治崩的心得之言也,学者应牢记之。

历代医家治疗崩漏主要以温补中焦为主,李东垣认为“下血症须用四君子合补气药收功”,此乃崩漏得治的要法。对气阳虚两证,国医大师朱良春在张锡纯固冲汤的基础上化裁出“固冲温补汤”:炙黄芪30~60克,山茱萸24克,炒白术20克,乌梅、海螵蛸、艾叶各15克,阿胶、茜草、炙甘草各10克,血余炭9克(研细用药汁分3次送服),此方对中气虚弱、气不摄血之崩证多应手取效,对脾肾阳虚者酌加制附子10克,炮姜炭8克,鹿角霜30克,亦屡获效。方中用黄芪、白术补气升陷,山茱萸、乌梅益肾敛肝固脱,且能滋阴养血。海螵蛸、茜草固涩下焦。朱师指出:“海螵蛸、茜草相伍,能涩、能行,大有调协之功,海螵蛸咸温下行,主女子赤白漏下,又能涩精秘气;茜草既能止血治崩,又能补益精气,涩中寓通,二药相伍不仅能固涩下焦,而能通利血脉。为何要通?盖非通则经气不能行,非通不能入脉,这是调理奇经的一个重大法则,足以启迪后人。”方中还用阿胶、艾叶,乃取《金匮》胶艾汤温经升举、顾阴和阳之意,颇合气阳虚而气化不固、冲任滑脱之崩漏证型。血余炭去瘀止血,乃治崩漏效药,国医大师邓铁涛教授常以一味血余炭治崩漏,每次服3克,1日3次,再次发病,重复使用一味血余炭亦能根治。此乃邓师和朱师博研古方,深悟《千金方》一味血余炭治崩中漏下,赤白不止之妙也。

另乌梅、山茱萸味均极酸,而性收敛,对大出血证可起固脱敛血之效,且与芪、术相合,乃取“酸甘可化阴而以生血之源也”。阿胶炒珠,是先将可止血的粉末状药(一般多取生蒲黄、海蛤粉、青黛等)在锅中武火加热,至药色渐深后,再将阿胶砸成小块,投入锅中快速翻炒,至阿胶成圆珠状,关火待冷取出备用。艾叶研粉炒阿胶,他医鲜用,似李老独创,功在活血化瘀以收止血之功,与生蒲黄炒阿胶作用相仿,但因艾叶性温祛寒凝之性能胜于蒲黄,故对气虚寒瘀凝滞的任女崩中,投用则更好。

炭类药具有止血作用,对炭类药的应用,邓师和朱师均有精深的研究,认为炭药的药性一分为二,一是炒炭之后所得之性,此乃共性;即明显增强了原药的吸附、收敛作用,趱助它药以更好地止泄泻、出血等病。一为炒炭后所保留的生药固有之性,此为特性,乃原生药的其他治疗作用,如荆芥炒炭后仍具有温通升散之功,而干姜炒炭后还可温运脾阳等。故临证选药若过分强调炒炭后之固涩止血(前人所谓“血见黑则止”)之共性,而忽略了原有生药的各自特性,有时难免影响药效,诸如任、马二案是气虚寒凝的下部出血,只可用荆芥、干姜,取其温升的特性(古人谓:因虚所致下部出血必用升)以炒炭,若改成苦寒沉降的黄芩、地榆炒炭,其效则差之远矣!

——本文摘自《名家教你读医案(第2辑)》

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