归脾汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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所属分类:中药良方

【归脾汤组成】

炒白术9g 茯神9g 炙黄芪12g 龙眼肉12g 炒枣仁(碎)12g 生晒参(另)6g 木香6g 炙甘草3g 当归9g 远志6g 生姜5片 大枣1枚

白术

【归脾汤方歌】

归脾汤用术参芪,归草茯神远志齐,酸枣木香龙眼肉,兼加姜枣益心脾。

【归脾汤方解】

本方多由思虑过度,劳伤心脾,气血亏虚所致,治疗以益气补血,健脾养心为主。心藏神而主血,脾主思而统血,思虑过度,心脾气血暗耗,脾气亏虚则体倦、食少;心血不足则见惊悸、怔忡、健忘、不寐、盗汗;面色萎黄,舌质淡,苔薄白,脉细缓均属气血不足之象。方中以人参、黄芪、白术、甘草甘温之品补脾益气以生血,使气旺而血生;当归、龙眼肉甘温补血养心;茯苓(多用茯神)、酸枣仁、远志宁心安神;木香辛香而散,理气醒脾,与大量益气健脾药配伍,复中焦运化之功,又能防大量益气补血药滋腻碍胃,使补而不滞,滋而不腻;用法中姜、枣调和脾胃,以资化源。
配伍特点
一是心脾同治,重点在脾,使脾旺则气血生化有源,方名归脾,意在于此;二是气血并补,但重在补气,意即气为血之帅,气旺血自生,血足则心有所养;三是补气养血药中佐以木香理气醒脾,补而不滞。
加减化裁
崩漏下血偏寒者,可加艾叶炭、炮姜炭,以温经止血;偏热者,加生地炭、阿胶珠、棕榈炭,以清热止血。
归脾汤与补中益气汤比较
归脾汤与补中益气汤同用参、芪、术、草以益气补脾。前者以补气药配伍养心安神药,意在心脾双补,复二脏生血、统血之职,主治心脾气血两虚之心悸怔忡、健忘失眠、体倦食少,以及脾不统血之便血、崩漏等。后者是补气药配伍升阳举陷药,意在补气升提,复脾胃升清降浊之能,主治脾胃气虚、气陷之少气懒言、发热及脏器下垂等。

【归脾汤主治】

(1)心脾气血两虚证。心悸怔忡,健忘失眠,盗汗虚热,体倦食少,面色萎黄,舌淡,苔薄白,脉细弱。
(2)脾不统血证。便血,皮下紫癜,妇女崩漏,月经超前,量多色淡,或淋漓不止,舌淡,脉细。

【归脾汤医案】

患者男,48岁,心悸失眠4年,加重2周来我院就诊。患者4年前从事文秘工作,夜晚加班较多而引发失眠,伴有心悸。开始每晚可睡3~5小时,后加重为每晚只睡2~3小时,且伴有多梦易醒、健忘、食少、全身倦怠乏力等。发病后曾口服安定片、维生素、谷维素及其他多种安神类药物,疗效不显,已达4年之久。近半月来因家中琐事操心过度,致心悸失眠加重,每晚睡眠1~3小时左右,并且多梦易醒,并伴有心烦,头晕乏力,来院就诊。经辨证为思虑过度,劳伤心脾,处方:人参12g,白术10g,炙黄芪20g,当归12g,茯苓12 g,远志12g,炒枣仁15 g,龙眼肉12g,木香6g,甘草10,生姜3片,大枣5枚,合欢皮12g,夜交藤15g,五味子10g。服药7天,心悸失眠明显减轻,患者信心大增。连服1个月诸症消失痊愈,随访10年未见复发。 (摘自《中国民间疗法》)

【医案分析】

患者4年前开始因“夜晚加班较多而引发失眠,伴有心悸......多梦易醒、健忘”、“食少、全身倦怠乏力”,正是劳伤心、脾的非常典型的表现。近半月来操心过度,加重旧疾(思虑暗耗心血、思则脾气结)。正应该用归脾汤健脾气、养心血、安心神。

作者用归脾汤加减:人参、白术、炙黄芪、茯苓、甘草、大枣健脾气,当归、炒枣仁、龙眼肉、大枣养心血,人参、茯苓、远志、炒枣仁、合欢皮、夜交滕、五味子安心神。服药一月而十年不复发,效果是非常好的。4年之疾,且虚证难补,一月断根,着实不易,可见方证切合的重要性。以后凡见工作压力大或任务重或操心多,致吃不好又睡不香的病人,均可用此方。笔者曾治一人,几日格外早起劳累过度(做早点生意),致头痛甚为剧烈,失眠,服归脾汤,3剂而愈。可见归l脾汤对于体劳、心劳耗伤气血的,有独到疗效。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于归脾汤的论述

归脾汤 一类方 《正体类要》

主证分析

食少体倦,舌淡,出血证(便血、尿血、崩漏、月经过多)
失眠、健忘
心悸、怔忡。

补血剂中的第三个方─归脾汤。归脾汤的分类,各个教材和参考书是不一样的。大多数把它放在补血剂,也有的放在气血双补。因为它实际上脾气虚,心血虚,而脾气虚能够不生血,所以从关键的这个方的一个立足点,心脾两虚,补脾为主,加上它还能够益气摄血,治疗脾不统血常用。所以这个放在补血。通过益气来生血,代表这种治法方面,补血力量多一点。像过去五版教材,现在这个教材,很多都放在补血剂。上一版之后出来的高级丛书,它是放在气血双补的,也有道理。

归脾汤所主治的证候是心脾两虚,具体来讲,是脾气虚和心血虚,脾气虚是为主的。心血虚主要反映在不能涵养心神。所以心脾两虚,它体现治法是心脾兼顾。补益心脾,是这个特点。这是主治的第一条,因此在临床表现里边,它会有一组基本的脾气不足的表现,比如食少,四肢无力,体倦乏力,饮食减少,面色萎黄或萎白,舌质淡,这个反应出气虚的特点。至于心血不足,心血不能涵养心神,不能涵养心体,不能涵养心神可以失眠、健忘,这方治疗虚性失眠常用的方;不能涵养心体可以心悸、怔忡。这是心脾两部份最基本的表现。结合起来反映了一种气血两虚,心脾两虚。

至于出血证,理论上各种气虚不摄血,以脾气虚为主的这类不摄血都可以使用。但在临床上以下部出血为主。便血、尿血、崩漏、月经过多。这类型,脾气虚,脾不统血这个类型的,可以使用。往往出血,血质比较清稀,血色比较暗淡,反复发作,虽然来势不猛,慢性病中间拖时间可以挺长,而且这方也能用于皮下出血紫癜,也可以使用。所以在内科、妇科方面,这个血证也是经常使用的。他的机理就是通过益气为主,益气来固摄,益气摄血,脾不统血,这是归脾汤证两个主治。这两个主治实际上核心是气虚,还是个比较突出的。全方补气力量较大,相对养血力量是第二位的。

归脾汤是通过益气来达成生血的。气虚以后不固摄才出血。气虚生血不足才血不养心。关系是这样的。所以总体是脾胃气虚。脾失健运,不能生化血液,心血不足。那就造成心神失养,心体失养。脾胃气虚以后,脾不统血,造成这类出血。

功用

益气补血,健脾养心。(益气为主)

健脾比较突出的,后来用这方改造,比如用于脾不统血这一类,可以比这类养心安神的就不用,然后增加一些止血的药物。也体现出这灵活运用当中,这个方自身还是以补气为主的。

方解

人参 四君子汤+黄耆
人参黄耆同用,补脾肺之气,补气生血
黄耆
白朮
茯苓(茯神)
当归 补血为主
龙眼肉也能养心
龙眼肉
酸枣仁 酸收,常用安神定志的组合
酸枣仁也能养(肝)血
远志
木香 疏通气机
使 生姜 调和气血,调和脾胃
大枣
甘草 调和药性
帮助参、耆、朮益气补脾

归脾汤以四君子汤为基础。用来补气加黄耆。四君子汤加黄耆是以往配方当中,补脾肺之气一个常用组合。茯苓可改为茯神。后来也些书里载的归脾汤用的茯神,原方用的是茯苓。

臣药可分为两组,体现了养血安神为主的。

木香,有些方论里谈,认为木香可以去掉,认为木香行气力量较强,比较燥,一般这个方里少用,用要用,有些认为配木香尤妙,尤其好。是由于全方发挥作用,应该说疗程比较长,作用慢性疾病,所以用人参、黄耆、白朮这类,当归使用时间长,可以有温燥的特点,或者壅滞的特点,所以方里用点少量木香来疏通气机,并不是要它来形气止痛。疏通气机主要是全方可以补而不滞。带有通补的特点。

归脾汤体现一种时方,照顾的面很宽,各个方面都照顾到了。成为一个常用方了。临床上很多治慢性疾患都用丸剂。归脾丸,人参归脾丸,历来这几十年,过去药厂传统都生产这个药。

配伍特点

  1. 心脾同治,重点补脾。
  2. 气血并补,补气为主。
  3. 补气养血方中佐以木香,补而不滞。

运用

辨证要点

心悸失眠,体倦食少,便血或崩漏,舌淡,脉细弱。

心悸失眠,体倦食少这两个反映心脾两虚,心脾同病,气血不足。便血崩漏是反映的出血。气虚不摄血的出血。舌淡,脉细弱是反映出一般气血不足的左证。

随证加减

崩漏下血偏寒者,加艾叶炭,炮姜炭;偏热者,加生地炭,阿胶珠,棕榈炭;皮下出血,加紫草、仙鹤草,重用大枣或加花生衣。

  • 若用于再障,加阿胶、肉苁蓉、补骨脂。用于贫血,可加熟地。

临床应用,这里提供了一个关于血证的常用配伍药物。因为崩漏偏寒的,气虚基础上,阳气不足的偏寒证,那就要增加温涩的力量。炮姜炭、艾叶炭都偏温,有温涩,增加温涩止血的作用。偏热的,要用寒凉凉涩的方法。加生地炭,棕榈炭,以及阿胶珠是既能养血,又能止血的。阿胶炒珠,它可以少滋腻。

至于像血小板减少这种紫癜,皮下出血,可以加紫草、仙鹤草一类,这类既能够凉血,或收涩止血,又不留瘀。民间的,或者想办法,大枣或花生衣也是常用来止血的。

再障很多都涉及到肾,要用除了阿胶可以滋肾,同时能止血,肉苁蓉、补骨脂这类往往用来温肾,增加温肾补精的作用。

这里谈到出血,归脾汤仅仅是中医常用治疗失血,治疗心脾两虚,治疗血虚证的一个方。只能说治疗血虚一个方面。所以从血液的生化来讲,应该说是涉及到多个方面,临床上不能够育到血虚就用它。归脾汤一类是用得多。也不能说是绝大多数都去用它。

整个血虚的治法,涉及到血的,中医对血的生化的认识,除了我们前面直接补血,以四物汤为主的这类,并不是典型的补血方法。像归脾汤这类,益气补血的,是用得比较广的一种方法。除此之外,补肾的,填精补髓的方法,也是用得较多的。而且针对的这类血虚证,在临床相对难治一些。像再障一类的,那更复杂。这一类在《内经》里,它已经讲到一些,这个肾精肝血转换,精血同源。它认为逼个血液的完整生化过程,五脏都涉及到。认定脾肺是生血的一种基础物质,形成一个基础物质,如果脾肺气虚,气不生血,“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”受气取汁,脾肺这生化来源了,这个不足,当然会血虚,这类用健脾益气生血方法,另外它认为,还有一个是这些材料是在哪里变成血的?“奉心化赤”,这个心是哪里的心,所以按照《内经》的描述,“血者,神气也”,而且这一基础物质运行,要经过从大的经脉到络脉到孙脉,通过节之交,气血论里说通过节之交,通过气穴,穴位都是在关节交会地方很多,它就是节之交,进入骨髓,骨髓里边呢,它把先后天的东西结合起来,“五谷之津液”,那是后天脾肺产生的基础物质,“五谷之津液,和合而为膏者,内渗入于骨空,(补益脑髓,)而下流于阴股”,下流于阴股反映出在肾。那就是说最后有个肾脏的经和脾肺的,以五谷津液提法这个代表结合在一起,内渗入于骨空,《内经》里谈这个过程,就是说以这对基本物质,应该说是脾肺肾,先后天生化系统提供的。而这火呢,很多医家认为,“奉心化赤”,是心,这火是命门之火,热力来源。由此产生了治疗血虚,特别像再障一模拟较困难的。要涉及到温肾阳的方法。要涉及到填精补髓的方法,要涉及到疏通肝血,肝藏血,肝调节系统,这些材料不能正常运输,也就不能够奉心化赤。所以涉及到活血以生血,活血化瘀,这样的生血方法。那都是近几十年来研究再障治法里,对治法的功效扩展,就形成了一些治法类型,所以,我看很多文章没有整理过,《内经》里边它有一种血液生化的一个比较复杂的机理。涉及到各脏。如果针对这一环节,可以开拓一些新的综合的一种治疗方法。这意思说明,归脾汤能够治疗血虚,治疗一类。就是说血虚产生的物质基础不足,治疗以脾胃为中心,这个方法。

至于用归脾汤治疗的脾不统血呢,我们在运用这类方的时候,也发现了一些,就是说脾不统血,和肝不藏血之间的一个辨证关系。有些顽固病人,你光是用脾不统血角度去,还不见得好,好好坏坏不能彻底收工。所以有的时候也是一种灵感,或者不得已而为之才采取的这个,针对脾不统血的治法,和针对肝不藏血的治法结合起来。

有过这样的病例,一个高中女生,不断的牙龈出血,六年,家里也说不清哪天开始,就说那段时间老感冒,后来就牙龈出血。牙龈出血量挺多。因为白天顺着流,就咽下去,晚上睡觉就流出来,和口水流出来形成那个被头上就淡红的一片。到处找医生看,好一些,但是经常流,还是流,量少了,颜色淡,当然因为有很多口水和在一起。他们很多处方,都看过了。所以当时请他们问那个实习医院的医生,分一下,以那些处方,当地的,地区的,省里的,有哪些?一般都是当时开的处方,像归脾汤,这类用得很多,完整的归脾汤,或者归脾丸,很多;黄土汤还少,凉血方面的,连十灰散这类都用过。所以对清热凉血一类的,是考虑的肝不藏血,归脾汤、黄土汤一类是考虑的脾不统血。两个看起来,用药一个温,一个凉,从作用的治法机里相差很大,但是看那方堆在那一起,就这两大用法。中间加一些收涩止血。这类病人,当然长期由于失血,经常头昏,记忆力各方面都受影响。面色,口唇,舌质颜色都偏淡了。那一看这个,首先考虑肯定是归脾汤。但是大家坐下来想,因为当时病案有些当面要讨论,我说你们用两那么多归脾汤,好好坏坏解决不了,我再开个归脾汤,就是有效,也不会持久,还是走老路。那就想个新的路子。新路子就考虑,自己脑子在想,考虑这个脾不统血基础上,可不可能包括肝不藏血的继发病机,脾不统血,长期的失血,阴血不足,肝藏血也会不足。肝藏血不足,那它的阴阳失去平衡,肝这个脏,特别强调阴阳平衡,失去平衡就会造成肝旺,那这时候疏泄太过,整体的脾不统血基础上,产生内含有继发肝不藏血的因素。

所以当时我就想说,把这两类方结合起来行不行?我们就讨论到这脾不统血,肝不藏血的关系,那要弄一个涉及到凉血止血方的话,应该怎么想呢?我过去很喜欢用这个,像治便血的槐花散这类配伍,配得相当好,不是单纯的凉血。在止血方面,又结合到像调气,结合到疏风实际上是疏肝的意思。这样子,荆芥,后来我也不说用什么方,我说几个药,前面开归脾汤,龙眼肉,枣仁这类可以不要,换几个药,养心安神的不要。加什么呢?白茅根,侧柏叶,荆芥,枳壳。他一听,有点像这个,我说先写上,凑的方,不是个方,为什么?如果说他们一看告诉她槐花散里把槐花(当然不是槐花散加减方,是另组新方了),思路是用的槐花散里的槐花,换成白茅根。适合于治上的。小量的枳壳,有一些降气作用。你上部在出血,降气,也可以引血下行,那不教他们说,为了我怕你们说这是槐花散结构。那学生的家长,他们说这治便血用来治这个,本来牙龈出血,怎么用便血的药呢?

结果用这个方,后来都是当地医院的医生观察,因为我们在那里一两个礼拜,吃了后来比较好,她能够达到还有出血现象,但是就不是天天有了。早上起来被子比较干净了,明显比较少。而且有时候看起来,牙龈那里出来淡红色有一层,流出来明显少。就继续用这个,后来当然阿胶,什么也都加进去,以后一共享了半年多,基本上控制,体质差一些。追踪大概是一年,追踪一年,后来平时调理还是归脾丸一类,但控制的那一段是配了凉血止血的。所以肝不藏血,脾不统血两者,应该说中医的很多基础病机,看起来对立的,它可以彼此有继发,就要用前面讲的对月经机制里边,闭藏疏泄的关系。像滑胎治法里你是抓闭藏问题,还是抓它是疏泄太过的问题呢?这也就是说,不能把这一最基础病机看做病人得的都是单打一这样来治疗。有些是比较复杂的。后面涉及到像这一类的,双向调节的方法,很多方里都体现到的。这个学生后来是怎么知道她一直比较好了呢?那是大概一年后,写信来,说现在读书也很正常,生活也正常,基本不出血,很感谢。而且由此喜欢中医。因为那时候高中要毕业,她说想考中医学院,能不能跟着学中医。后来我们回信,现在都是要高考统一的,你分数只要够了呢,那绝对可以,也收你了。分数不够,我们也不能跟师学徒这样带徒弟。后来因为那个县里有我们教学医院,她经常要去开药了,听说,考试没考上,当然这个就中断连系了。

这类方法,那医院后来凉血止血和益气摄血组成一个协议处方的观察,以这种益气摄血为主,凉血止血、收摄止血为辅,构成一个方,用于出血日久,反复不愈的。他们一直有些就在用这个方法了。

归脾汤就讨论到这里。

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