大陷胸汤的功效与作用,大陷胸汤医案分析

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所属分类:经方论治

【大陷胸汤组成】

生大黄10g 芒硝(冲)10g 醋甘遂(研冲)1g

芒硝

【大陷胸汤功效主治】

结胸。心下至少腹硬满而痛不可近,大便秘结,日晡所小有潮热,或短气躁烦,舌上燥而渴,脉沉紧,按之有力。

【大陷胸汤医案】

沈家湾陈姓孩年十四,独生子也,其母爱逾掌珠,一日忽得病,邀余出诊。脉洪大,大热,口干,自汗,右足不得伸屈。病属阳明,然口虽渴,终日不欲饮水,胸部如塞,按之似痛,不胀不硬,又类悬饮内痛。大便五日未通。上湿下燥,于此可见。且太阳之湿内入胸膈,与阳明内热同病。不攻其湿痰,燥热焉除?于是遂书大陷胸汤与之:制甘遂一钱五分,大黄三钱,芒硝二钱。返寓后,心殊不安。盖以孩提娇嫩之躯,而予猛烈锐利之剂,倘体不胜任,则咎将谁归?且《伤寒论》中之大陷胸汤证,必心下痞硬而自痛。其甚者,或有“从心下至少腹硬满而痛不可近”为定例。今此证并未见痞硬,不过闷极而塞,况又似小儿积滞之证,并非太阳早下失治所致。事后追思,深悔孟浪。至翌日黎明,即亲往询问。据其母曰:服后大便畅通,燥屎与痰涎先后俱下,今已安适矣。其余诸恙,均各霍然。乃复书一清热之方以肃余邪。嗣后余屡用此方治愈胸膈有湿痰、肠胃有热结之证,上下双解,辄收奇效。 (摘自《经方实验录》)

【大陷胸汤医案分析】

该患者若仅从“脉洪大,大热,口干,自汗”而言,倒很像一个较为典型的气分热证。有里实热的同时见“右足不得伸屈”,却应大大警惕肠痈初起(大致相当于西医的急性阑尾炎)。因另见“口虽渴,终日不欲饮水”,可能含有痰、湿、水、瘀四种因素之一。又结合里实热较甚,且无狂躁等症,瘀血化热不可能。且见“胸部如塞,按之似痛”,胸部实邪阻滞无疑。湿热郁胸,最多仅见胸闷而已,故又可排除。单纯水饮夹热而至渴不欲饮者,热不易如此之高,且多伴小便异常,故又排除。虽不知案中苔腻否,脉弦、滑否,但由此已可推知存在痰热郁胸的情况。“大便五日未通”并不与此判断矛盾,但却也是肠痈初起的常见症。本案是分别存在上、下两个病机呢?还是二者本是一体关联的?若分两个因素考虑,则痰热郁胸致“胸部如塞,按之似痛”正可用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌),而肠痈初起则用大黄牡丹汤,是否可两方并用(两个因素看起来都不轻,恐不适于逐个击破)?若是上、下诸症为一-体关联,同一病机,又是什么呢?湿热致肠痈者常见,痰热所致者似较罕见。若是笔者,必用上两方并用,先试探治疗一两剂,并密切观察。
曹老考虑上部之痰多一些,认为“太阳之湿内入胸膈,与阳明内热同病”,决定“攻其湿痰”,用的大陷胸汤原方。不用小陷胸汤,可能是曹老原本怀疑似有“悬饮内痛”,用大陷胸汤既可用大黄、芒硝通腑并泻热,又可用甘遂使痰、湿、饮俱去。既然搞不清上、下诸症到底是痰、是湿或饮,干脆以毒猛之药一并去之,不用常规的祛痰、渗湿、化饮药一一对付了(甘遂有此之力,只是不易控制)。后又想到与《伤寒论》的原条文情况有所出入,关键是考虑患者“孩提娇嫩之躯”,甚为后悔。不料起效与预定相符,“燥屎与痰涎先后俱下”,更且“其余诸恙,均各霍然”。通腑、逐痰并用之方,仅一剂便达到了“上下双解”的目的。曹老谨慎之人,仍“复书一清热之方以肃余邪”,防一剂药难尽全功。曹老本欲治上为主,恰所用药物并可治下。此治使初起之肠痈一剂而散,实有新意与启发,可作为大黄牡丹汤的备选方法,只不过比大黄牡丹汤更难把握一些,更危险一些。艺高者或可用之以收速效,万一不测亦有能力挽回。

——本文摘自《方剂学案例分析》

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