大陷胸汤组成,方歌,临床运用医案

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所属分类:经方论治

【原文】
1. 太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊恼阳气内陷,心下因硬则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。(134)
2. 伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(135)
3. 伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤,但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。(136)
4. 太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日哺所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。(137)

【组成】
大黄10g 芒硝10g 甘遂粉1g

【方歌】
大陷胸汤用硝黄,甘遂为末共成方,擅医热实结胸证,泻热逐水效专长。

【煎服】
先煮大黄20分钟,去滓约200ml,溶芒硝,冲服甘遂粉,得快利,止后服。

【功效主治】
大结胸,胸膈及心下疼痛,按之石硬,甚者从心下至少腹硬满疼痛,手不可近,大便秘结,舌苔黄腻,脉沉紧、沉滑者。

【禁忌】
1. 脉数、脉浮大者,忌之。
2. 烦躁不安者,忌之。
3. 舌上白苔滑者,忌之。
4.体质虚弱,或病后未复者,忌之。

【类方】
1.大陷胸丸:同可治结胸。不同者,大陷胸丸证程度较轻,病势较缓,病位较高,症见胸膈胀痛拒压,喘息不得卧。
2.小陷胸汤:同系结胸治方。然小陷胸汤证病势较轻,病位仅心下而已。不按不痛,按之始痛为其辨证要点。
3. 大承气汤:同可治腹痛拒压,潮热便秘。不同者,大承气汤证结滞在肠,痛位在脐周;大陷胸汤证痰热互结,痛位在胸膈至少腹。从病机看,实热相同而无痰饮也。
4.白散:同可治胸膈硬满拒按,呼吸困难,大便不通。不同者,一为痰热互结,一为寒痰相凝。故白散无发热,头汗出,舌燥口渴之症状。

【临床运用】
1.治水肿及痢疾初起者。(《伤寒来苏集》)
2.结胸。症见胸中硬痛,呼吸不利,项背拘急,俯仰为难,脉弦有力,舌苔白厚而腻。(《新编伤寒论类方》)
3.胸膈有湿痰、肠胃有积热之证,上下双解,辄收奇效。(《经方实验录》)
4.此方为热实结胸之主药,其他胸痛剧者特效;因留饮而肩背凝者有速效;小儿龟背,可用此方。其轻者宜大陷胸丸,小儿欲作龟胸,早用此方,则能收效。(《皇汉医学·方函口诀》)
5.冲心型脚气、急性胃炎、水肿,或痢疾之初起,体壮实者。(《古方临床之运用》)
6. 十二指肠溃疡并发穿孔、弥漫性腹膜炎;肠梗阻。(《急腹症通讯》1977;1:7)
7. 脑膜炎。症见发热气急,呕吐频频,迷睡昏沉,角弓反张,手足抽搐,胃脘坚硬如石。(《哈尔滨中医》I960;11:56)

【浅议】
此痰饮与热邪瘀结之峻攻方,临床使用以胸脘疼痛,按之石硬,甚者心下至少腹硬满而痛,手不可近,大便干秘,舌苔黄腻,脉沉滑有力为目标。

结胸成因,《大论》131条“病发于阳而反下之,热入因作结胸”,谓宿有痰饮,患太阳病,经误下,邪热内陷,与水饮相结而成。然亦有肺胃不调,水液运化障碍,致水热积于胸胁、胃脘者,非尽皆误下所致也。故《伤寒直解》云:“内因之水,结于胸胁,为大陷胸汤之所主也”,《经方实验录》亦云:“本汤证其由太阳传来者居多,不必定由误下所致。盖太阳发汗不畅,表证虽罢,而宿水积浊,留恋膈上,复加阳明之燥热,闭结于下,炎炎上熏,致湿浊凝为痰涎,欲吐不能,故胸闷特甚。”其病位可在心下(心下痛,按之石硬);或胸胁(但结胸无大热者,此为水结在胸胁);或心下至少腹(心下至少腹硬满而痛不可近者)。大论有大、小结胸之分,大结胸者,病邪较盛,病变范围较大,不仅限于心下胸胁,甚可波及少腹。以其上有水饮停伏,下有燥屎结聚,故临床表现呈上湿下燥。上湿者,即饮食不思,恶心呕吐,胸闷胸痛,咳唾痰涎,黏腻不畅,口不渴,或渴不欲饮,舌苔厚腻是也。下燥者,大便秘结,或数曰不便,小便短赤,烦躁谵语,但头汗出,日晡潮热是也。
本证既属误下,何以复下,岂非一误再误?曰:有表证用下法确属误治,今表邪已解,里已结实,非攻下不能去之,故不误也。章太炎云:“结胸有恶涎,此有形之物,非徒无形之物也,非更以下救下,将何术哉?”故结胸形成,宜急速用药,不可迟延,以免迟则有变,节外生枝。

本证与阳明腑实证似是而异。从腹证观之,阳明腑实证燥屎内结,痛位在脐周,本证病位重点在心下。从病机观之,一为水热互结,一为燥热津伤;故一以逐饮泻热为治,一以急下存阴为治。《伤寒贯珠集》云:“大陷胸与大承气,其用有心下、胃中之分,以愚观之,仲景所云心下者,正胃之谓,所云胃中者,正大小肠之谓也。胃为都会,水谷并居,清浊未分,邪气入之,夹痰杂食,相结不解,则成结胸,大小肠者,精华已去,糟粕独居,邪气入之,但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪,大陷胸并主心下水食”,是为二者之异。

《伤寒论》132条“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死”,133条“结胸证悉具,烦躁者死”,谓结胸证见烦躁、脉浮大,预后多凶。因病邪势盛,病情骤急,或结胸初失治使然。此时阳气微竭,实热性质业已转变,表现有面若死灰,喘息抬肩,冷汗如豆,四末厥冷,烦躁不安,脉浮大疾数等阴阳离绝之象。余曾请教普外医生,云斯症者,为内脏穿孔或坏死型胰腺炎,呈休克状态之危重病证也。故临床结胸,要慎之再慎,古谓如临深渊,如履薄冰,非夸张也。

本方攻下峻猛,误用之,轻则损伤胃气,重则伤阴损阳,故不可轻易尝试。然结胸已成,畏而不用,坐失其时,亦可致变证丛生。故症状较轻者,或体质较虚者,可仿张锡纯变通法治之。即大陷胸汤去甘遂,加代赭石、葶苈子,如此加减,既能攻逐痰饮,又无伤正之虑。张氏自拟荡胸汤,以瓜篓二两、代赭石末二两、苏子六钱、芒硝四钱,用治胸膈痰饮与外邪凝结,上塞咽喉,下滞胃口,呼吸不利,满闷短气,饮水不能下行,转而上吐者。虽未用甘遂大黄,同样可使痰热消于无形。

大陷胸丸,由大陷胸汤加杏仁、葶苈子、白蜜而成,治疗肺胃痰饮,症见胸中结痛,项背强结,喘息不得卧者。为丸煮服,使之缓缓而下,既能任攻坚下实之任,又能尽际上迄下之邪。驱邪而不伤正,为峻药缓用之法也。

【医案】

阑尾炎 

闫某,男,32岁。腹痛五日,市某医院诊断为急性阑尾炎,注射青霉素四天,发热虽退,疼痛未已。嘱令手术,彼惧开刀,求服中药。

右少腹硬满疼痛,手不可近,时剧时轻,痛甚时手足厥冷,面惨色变,腹中漉漉水声,清亮可闻。恶心欲吐,三日未得更衣。舌苔黄腻,脉象沉弦有力。

审证察脉,病属结胸。为水热互结而成,痞阻于中。致升降障碍,传导失司,上湿下燥,因之而成。曹颖甫先生善用仲圣陷胸汤,姑仿效之。

川军10g 芒硝6g 甘遂3g(冲)

大陷胸汤果然无敌天下,服后片刻,腹痛大作,暴泄数次,疼痛随之减轻。后投大黄牡丹汤五剂,疼痛尽失。三味廉药,得免金刀之苦,诚幸事也。

 

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