大黄附子汤的功效与作用,大黄附子汤医案

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所属分类:经方论治

【大黄附子汤组成】

附子

生大黄(后)9g  制附片(先)9g  细辛(先)3g

【大黄附子汤主治】

寒积里实证。腹痛便秘,胁下偏痛,发热,手足不温,舌苔白腻,脉弦紧。

【大黄附子汤医案】

李某,67岁,农民。入院前12小时突然剧烈阵发性腹痛,由脐周延及右下腹部,痛时转侧不安伴汗出,呕吐多次,腹部胀满。无排气及排便,肠鸣音微弱。腹部平片显示:上腹部有充气胀大之肠管,并有明显液平面。诊断为“肠梗阻”。给予静脉补液加抗生素等保守疗法,并投大承气汤1剂,服药后除肠鸣音增强外,余证未减,腹胀腹痛反更加剧烈,患者痛苦,坐卧不安,呻吟不已。邀余会诊,症见患者面色灰白,腹胀如鼓,喜温喜按,按则痛缓,尿黄,便秘不出,舌红苔黄,脉沉紧。证属脾阳不振,寒滞冷积,患者年高体弱,其证为寒,西医保守疗法与大承气汤,使其阴寒更甚。中医诊为“腹痛,关格”,此时治当温健脾阳,攻逐冷积。予大黄10g(后下),制附子12g,莱菔子30g,大腹皮20g,急煎口服,并配合针刺双侧足三里,留针2小时,每隔10分钟提插捻转1次。尽剂后得矢气、排便,腹胀顿减,效不更方,又2剂。诸证悉除,调养出院。 (摘自《陕西中 医》

【医案分析】

患者初时确诊为肠梗阻,“腹部胀满,无排气及排便,肠鸣音微弱”,在中医中也是非常严重的腑实证。如此急重,虚秘不太可能,多是实证、或以实为主。实证便秘无非寒、热、蛔虫梗阻三种。大承气汤善治肠梗阻,可明显增强大肠蠕动,帮助排便。前医未及细辨,便投一剂,恐是纯以西医药理思维开出此方。肠蠕动果然增强,然而“腹胀腹痛反更加剧烈”。是病重药轻,还是方向有误?病危之时,心无把握,邀他医会诊,可取。会诊见“面色灰白......喜温喜按,按则痛缓......脉沉紧”,作者判断是“脾阳不振,寒滞冷积”之证,即虚、实寒相兼的腑实证。另外,若确又有“喜按,按则痛缓”,倒真可肯定虚的因素明显,只是如此急重的腑实证有这种表现确属罕见。
最具迷惑性的是,患者还有“尿黄....舌红苔黄”,是里实热的特征。初学《金匮》时,观条文“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”,对寒积为何伴发热甚为存疑。后渐接触数案寒积重证,多有伴发低热,且仅以大黄附子汤,并不寒热并治,效果甚速。始信仲景之如实记载,亦迫使我思考:是寒实郁而生热所致?既然实寒积滞已能确诊,又存在寒实郁热的可能,应该可以按寒积来治了。至于虚的因素,目前看不出来是当务之急。若出现了尺脉微、虚汗大作、心慌头晕,倒应先救其虚。故可本着急则治标和先治新病和实证的原则,先予温下,作者正是以作为实寒积滞代表方的大黄附子汤为基础,考虑到胀甚,加除胀效佳的莱菔子、大腹皮,并针刺足三里(估计是考虑到现代研究成果,针刺足三里可使胃肠蠕动有力而规律,并能提高多种消化酶的活力,增进食欲,帮助消化)。结果一剂效宏,两剂病除。可不可能是足三里起的效呢?足三里也算是急救穴之一,用于急救时最多让人苏醒,若用于加强肠蠕动最多作为辅助,若作为长期逐渐地改善增强胃肠功能还差不多,对于腑实急证恐难起主要作用。其他类似病案并不配用此法,效果亦佳,可为一证。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于大黄附子汤的论述

大黄附子汤 (《金匮要略》)

大黄附子汤属二类方。主要掌握它证候形成特点,和它的用药特点。二类方它不像一类方,是全面掌握的。

主证病机分析

寒积里实证

  • 寒邪积滞,阻于肠道─腹痛便秘。
  • 寒滞厥阴─胁下偏痛
  • 寒凝气滞─发热,手足厥冷
  • 寒实左证─苔白腻,脉弦紧。

从主治证的病机特点来看,寒积里实证,对这个证的认识,历来讨论的比较多,有几个疑点,首先一个,这个寒是哪里来的?以往有些提法比较模糊,既提它阳气不足,又提它寒邪入里。寒邪入里有外寒的味道。阳气不足,有内寒产生的意思。如果说是虚寒证为基础这个寒,然后寒性收引凝滞,导致寒实或者冷积,郁滞再当然以肠道为主,那这就不是纯的一个寒积里实,治疗上就应该温补结合。而大黄附子汤,它寒邪积滞,阻于肠道,而且都认为寒邪入里,治法上体现的是散寒。从古到今很多方书,提到它都是温散,而且正气基本不虚,它没有配补益药。所以说应该说这方,是寒积里实,是实证为主。那有这个寒邪,即使是外来直中的寒邪,伤不伤阳呢?不同程度会有伤损阳气,但在这里不是主要的,不是个很突出的。所以从主治证候分析来说,病位是寒邪积阻于肠道,寒性收引凝滞,导致腹痛。而且寒邪收引,腑气不通,可以腹痛便秘。

至于这个寒滞厥阴,历来有两种看法,它反应出胁下偏痛。有的人说这个胁下偏痛的偏是写错了。应该是胁下满痛。是错简了。有些医家有这个认识。有些医家根据胁下厥阴经所经过的地方,是寒邪直中厥阴所导致,厥阴经有寒,所以胁下偏痛。但是有一部分医家,这个比例相当多,就是说病位主要还是在肠道。所以胁下偏痛应该是胁腹满痛。还是寒邪凝滞造成的。由于腹痛影响到胁,是这样认识的。

至于发热,历来也有两种看法,有一类认为这个发热,他不是有手足逆冷,手足厥冷吗?是有发热,又有逆冷,外来寒邪侵犯造成的。所以用细辛,一来以发散,但是多数认为是阳气被郁,体内阳气被寒邪郁而,入里之寒,郁而化热。有发热。

寒实证的舌像脉像,苔白腻,脉弦紧。都是一种实证的表现。所以大黄附子汤证是寒积里实证。我看法是腑气不通,寒相突出,寒性收引凝滞,腹痛便秘这一派偏寒像,虚证不明显。多数是寒邪直中,造成伤及胃肠为主。也包括我们前面所讲,像常用类,偏寒证,正气不虚的。大黄附子汤证,也常出现。也包括像用于肠梗阻之类的,这类大便不通的偏于寒证的,正气不虚的这类。这个方也可以做为基础方。因为当年在这方面的研究当中,温脾汤也好,大黄附子汤也好,都做为基础方在使用了。

另外,正气比较壮实的,过食生冷导致胃肠寒积,正气不虚,也属于这一类寒积里实证,这是做于一个成因来说,所以从治法来讲,里寒要温里,要散寒,温散的结合,同时通便止痛,所以以往对这个证候的分析,一个是寒哪里来,里寒证形成是两个大的方面。(1)阳虚寒从中生。(2)外来寒邪直中。外来寒邪直中可以由气候因素,可以由饮食因素的,饮食生冷这些。从这个看,过去有的提到阳气不足,你既然感受寒邪,直中也好,过食生冷也好,也可以导致阳气受伤。但是做为整个证候成因,和它的病机特点来说,还是实证为主的。

功用

温里散寒。

方解

附子 大黄 细辛

所以从这个方里的用药,大黄附子联合做君,温里祛寒和泻下通腑相结合,这里附子、大黄相配,一般来讲,附子量大于大黄,使全方体现出以温为主,温下结合的基本结构。大黄在这里也是一种去性取用的方法。所以从仲景这样用了这个基本结构,到后来的《千金方》上的三个温脾汤,和后世温下方法都模仿这样的一个结构。细辛在这里既能助附子祛寒,它既能祛里寒,也能散表寒。所以体现出整个方温里散寒的特点。

用量

它的用量特点,附子用量是仲景用附子量最大的。因为它和大黄同用。所以用量要较大。在像麻黄附子细辛汤里,这三个药都是温性的,附子用量就不会这样大,这方里由于与大黄同用,所以一般要求附子量大于大黄。那样附子就用到三枚,是仲景方里附子用量可以说最大的。另一特点是去性取用。

运用

辨证要点

腹痛便秘,手足逆冷。这个手足逆冷,历来的解释就是阳气被郁以后,不能布达四肢,寒邪郁遏阳气不布达四肢,它和阳虚寒从中来的手足逆冷不同。这是辨证要点。

使用注意

大黄用量一般不超过附子。这是体现温下和温散结合的一个方剂。

随证加减

它是一种寒实证。不管是过食生冷引起,外寒直中引起,都是寒实证。所以腹痛重反映出寒邪重。里寒重,寒像明显加肉桂。桂、附联合,祛里寒力量更强。

如果结合有体虚情况,加党参、当归温补结合。说明它典型的这个证,本身没有虚像或者虚像不明显。如果寒积阻滞气机胀痛,这也是常见的,所以加厚朴、木香,行气除满止痛。如果积滞比较轻,那当然反映在疼痛不明显或较轻,胀满也不显著,或者体质较虚,可以大黄来减缓它的功下能力,或者用制大黄,或者是适当考虑在用量上调整,这是这个方的随证加减情况。

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