支气管扩张的中医辩证治疗经验

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所属分类:中医医案

魏某,女,遂宁县某公社小学教师。患者自述于1965年开始咳嗽,痰液初为泡沫状,后转黄稠、腥臭,间或带少量血丝。病情时轻时重,缠绵不已。1971年冬,每晚前半夜自觉背脊发凉,后半夜则全身潮热盗汗,下肢冰冷,持续数天后则咯血如注(约200~300mL)。即时给以维生素K、仙鹤草素、6-氨基己酸和输血等,方能暂时止血,潮热盗汗亦有减轻。但1972年11月底至12月上旬,又发病如前,经抢救止血,直至春天病势方逐渐缓解。如此已历7年,经中西医多方治疗,未能杜其复发。每年11、12月,病员即心怯恐惧。先后在绵阳某中级医院、川医附属医院做支气管碘油造影X线摄片,确诊为左肺上段支气管扩张,确定手术治疗,患者未同意手术,1976年7月,又突患肾盂肾炎,经肌注青、链霉素,病情好转,但未根除。患者因新、旧病并发,时届深秋,冬令将临,思想压力极大,前来求治。

初诊:1978年9月25日。面目、四肢微肿,手足心发热,腰骶痛,夜间潮热盗汗,心烦,失眠多梦,口苦口臭,舌红苔少,脉细数无力。病员素体阴亏,久咳伤肺,久之肝肾精血亦损。肺阴伤则水之上源告竭,而不能下滋肾水;肾阴虚则不能荣润肝木,亦不能上济心火;心火盛必致刑金,故咯血不止者,乃由肾水不足,相火下炽,君火上炎所致。其手足心热、心烦失眠、潮热盗汗、脉细数、舌质红等一系列肾阴虚症状已有7年,可见肾之阴阳久已失去平衡,故每届冬令一阳初升之时,龙火易于升腾,夹心肝邪火冲激肺金,以致咯血不止。此外,病员因肾盂肾炎所致的腰骶疼痛、面目四肢浮肿,亦不外肾气亏虚。二病同属肾之脏气受损,故治宜泻南补北、补阴泻火为急。方用《伤寒论》黄连阿胶汤加味。

黄连图片

黄连6g 阿胶(烊化冲服)12g 大生地24g 白芍18g 黄芩10g 鸡子黄(冲)1枚 白及粉(分次吞服)60g

方中除白及粉、阿胶、鸡子黄外,余药同煎,取药汁冲鸡子黄1枚。二诊:10月14日。服上方4剂,但病员因行走不便,自行服至10剂,始来复诊。自诉心烦失眠、潮热盗汗、手足心热等症均已大减,但腰膝软弱、骶部疼痛绵绵、面目四肢仍轻度浮肿。前方清君火以制相火,益肾阴以制肝阳,咸苦坚阴之品服至10剂之多,木火炎热始减。病员自觉下肢冷感特甚,时以浮肿为虑。此系肾阴渐复而肾阳不足,遂至水液气化无权,浮肿渐增,当阴阳并调,以固肾气。诚如张景岳所说:“善补阳者,必于阴中求阳,以阳得阴助,则生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,以阴得阳升,则泉源不竭。”用金匮肾气丸平调肾之阴阳,加白及粉填补已损之肺络。

生地黄24g 肉桂1.5g 制附片(先煎)12g 丹皮10g 茯苓12g 泽泻10g 枣皮18g 怀山药15g 白及粉(另包,分次吞服)60g

三诊:10月22日。服上方4剂后,腰膝软弱、骶部隐痛、面部四肢浮肿等症减轻,但大便燥结难解,舌质红、苔少。虚火复有上炎之势,拟再用黄连阿胶汤加味以滋阴清降、润肠通便为治。

黄连6g 黄芩10g 白芍18g 生地24g 枸杞子18g 阿胶(烊化冲服)24g 怀山药12g 肉苁蓉10g

四诊:11月2日。服上方4剂,大便变软,腰骶部仍微微隐痛,下肢凉感未全消失,脉虚数沉弱。改投金匮肾气丸加味以温摄肾气,不用桂者,防其辛温入血分,恐动肺络之血,稍用制附片引火下行。

熟地黄24g 枣皮10g 怀山药18g 丹皮6g 泽泻4.5g 茯苓18g 制附片(先煎)4.5g 菟丝子18g 杭巴戟10g枸杞子18g 肉苁蓉12g

五诊:11月11日。服上方6剂后,肾气得充,热亦下行,腰骶部隐痛减轻,下肢转暖,大便正常。但病员因家事,心情焦急,奔走劳累,停药4日,病情反复,出现面部烘热,夜间又轻度潮热盗汗,口干口苦,心烦,失眠多梦,胸腹以上发热,下肢又觉发凉,面部四肢微肿,腰骶部胀痛,舌质淡红、舌边布满齿痕,大便干燥,脉沉弱微数,两尺部隐约难寻。证属肾阴易亏难复,浮热上冲所致。冬令将临,深虑阴虚阳浮,夹心肝邪火犯肺动血。拟滋肾阴以潜阳、柔肝阴而制火,兼清养肺阴、宁心安神为治。

炙龟板(先煎)18g 生地黄12g 枣仁10g 柏子仁10g 川贝母10g 生牡蛎(先煎)18g 广百合18g 白薇10g 白芍10g 白及10g 怀牛膝10g 天花粉10g 粉甘草8g

3剂。

六诊:11月16日。服上方3剂后,面部烘热、潮热盗汗、下肢发冷等症均减轻,但午后面部四肢浮肿较甚,夜间口苦口干,时心烦,舌淡苔少、舌边有齿痕,脉沉细弱。仍宗前法,加介类潜阳及补益肺阴之品,稍佐车前子、怀牛膝以利水消肿。

龟板胶(先煎)12g 阿胶(烊化)12g 生地黄12g 怀山药12g 丹皮10g 玉竹10g 广百合24g 炙鳖甲(先煎)18g 怀牛膝10g 车前仁10g

4剂。

七诊:11月21日。服上方4剂后,烘热、浮肿减轻,下肢亦转暖,惟腰骶部绵绵疼痛,脉虚细无力,尺部尤弱,仍以滋肾潜阳、润肺通腑为治。

炙龟板(先煎)24g 龟板胶(另包,烊化兑冲)10g 生牡蛎(先煎)18g 生地黄18g 怀牛膝18g 广百合24g 玉竹10g 菟丝子18g 枸杞子18g 鳖甲10g 肉苁蓉10g 炒枳壳1.5g

八诊:11月25日。因缺龟板、龟板胶,于前方中自加阿胶12g,白薇10g,地骨皮10g,炒知母10g,服4剂后,病势平稳,但痰中偶有血丝少许,此亦肺中虚热伤及肺络,总不外乎滋养金水二脏为治。守原方,另用白及60g,百合60g,川明参120g,炖水鸭1只,以滋养肺脏而补虚损。

九诊:12月6日。服上方4剂和水鸭炖药2只,痰中已无血丝,夜间口干苦消失,饮食知味,但大便干燥,拟清肝补肾,佐以润肺通腑。

北沙参30g 广百合24g 玄参18g 怀山药18g 玉竹10g 黄精30g 麦门冬10g 白薇10g 菟丝子18g 枸杞18g 肉苁蓉10g 地骨皮12g 生牡蛎(先煎)18g 炙鳖甲(先煎)18g 阿胶(烊化)10g 火麻仁10g

10剂。

十诊:12月19日。服上方10剂后,诸症全消,亦无其他不适,眠食俱佳,面色红润,精神面貌较前大异。在上方基础上,增入清肝补肺、滋肾潜阳、益气运脾之品,做膏常服,以固疗效。

白晒参粉60g 北沙参60g 广百合240g 广玄参180g 天门冬180g 麦门冬180g 怀山药180g 白及100g 白薇100g 地骨皮100g 川贝母100g 菟丝子180g 枸杞子180g 肉苁蓉100g 阿胶(烊化)100g 生牡蛎(先煎)180g 炙鳖甲(先煎)180g 炒知母60g 生地300g 谷芽100g 麦芽100g 鸡内金100g 蜂蜜适量 冰糖250g

上药除白晒参粉、阿胶、冰糖外,余药先煎,去渣取汁,浓缩后再加参、胶、蜜、糖搅拌均匀,待胶、糖溶化后收膏。日服3次,每次约10g。

后因事来蓉,喜诉其病痊愈,数年未发。

按:支气管扩张症,临床主要表现为长期咳嗽、咳唾大量脓性痰、反复咯血,以及继发感染所引起的周身毒性症状,如发热盗汗、食欲减退、消瘦贫血等。本病系久咳伤肺,水之上源告竭而肾阴亦伤,致心肝之火炽而刑金犯肺。故金水二脏不足,实为本病的主要病理。每届11月底及12月,则大咯血必然发生者,是因人身之气血阴阳无不受自然气候阴阳胜复的影响。冬至前后,乘大地一阳始萌,阳气初升,人身应之而发病。张景岳说:“不知咳嗽咯唾等血,无不有关肾也。何也?盖肾脉从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本;其支者,从肺出络心,注胸中,此肺肾相连而病则俱病矣。且血本精类,肾主五液,故凡病血者,虽有五脏之辨,然无不由于水亏,水亏则火盛,火盛则刑金,金病则肺燥,肺燥则络伤而嗽血,液涸而成痰,此其病标固在肺,而病本则在肾也。苟欲舍肾而治血,终非治之善者。第肾中自有水火,水虚本不能滋养,火虚尤不能化生,有善窥水火之微者,则洞垣之目,无过是矣。”又张璐说:“夫阴血之安养内外者,皆肾水主之也,肾水虚则不能安静,而血被火逼,遂溢出,血出则五脏内外之阳皆失其配,失配之阳,无根之狂阳也,有升无降,炎灼肺金而为咳逆上气。”本例始终以调补肾中水火为其主要治法。初诊用黄连阿胶汤加味,旨在滋阴降火、交通心肾。及至心肾已交,水火既济,即改用平调阴阳、补益肾气之剂,随证加减,多年咯血痼疾及兼病遂得康复。

——本文摘自《宋鹭冰60年疑难杂症治验录》一书