温经汤加减治疗腹痛医案

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所属分类:中医医案

沈某,女,31岁,已婚,2001年10月18日初诊。患者自诉:反复凌晨6点半左右,屋外噪音起时见肚脐周围疼痛、作胀1年多,每次发作则腹痛即便,便后再无法入睡,以致情绪不佳。近1年来,多次寻中西医治疗,西医检查B超、CT、肝功、肾功均正常,西药曾服镇静药、胃肠动力药等,但皆无疗效。析其中药处方,有天王补心丹、归脾汤、四君子汤、枳实导滞丸、丹栀逍遥散等加减近40首。询知有些处方有暂效,有些无寸效。本次月经后突然又发作已1周。平素手足常僵冷,时腹中气胀,纳可。素来月经后期,色黯有瘀块。察其舌淡红偏黯,苔白腻遍布舌面,脉弦。辨证为:肝木侮土,血滞夹湿,处以温经汤加减:

吴茱萸15g 桂枝15g 当归5g 川芎10g 法半夏20g 白术20g 小茴香20g 生姜15g 白芍20g 陈皮10g 台乌药10g 防风15g 炙甘草10g 党参20g 阿胶8g(烊化)

上方水煎服,每日1剂,3剂。并嘱其服药期间注意保持情绪舒畅。

10月24日复诊:诉初服第1、2剂药,无改善趋势,本不欲再服,但考虑还有1剂未服,弃之可惜,遂将第3剂服完,殊知第二天竟睡到8点多方醒,未觉腹胀、痛。取效后不敢停药,又寻陈老未果,故自行续服2剂,服至今日已连续3日未见发作,手足觉温,大便日1次,饮食正常。舌淡红,苔薄白,脉象柔和。书小柴胡汤合芍药甘草汤加川芎、当归调理1周。半年后患感冒在陈老处治疗,得知多年旧病未再复发,且月经周期恢复正常,经血瘀块消失。

【侍诊心得】此案属于肝木侮土病机。鸡鸣至平旦属阴中之阳,阴中之阳其性应肝,因肝体藏血属阴,肝用主疏泄属阳,故乃阴中之阳脏。患者并非仅是定时而发,而是在6点左右有外界噪音刺激后发作胀痛,提示由于噪音刺激,导致筋膜紧张、痉挛,而腹痛骤起。筋膜乃肝之所主,所以病位在肝。此次腹痛始于经行之后,乃肝所藏之血相对亏虚,肝体不足,疏泄失常,乘侮脾土则痛;肝体不足,血不养筋,筋膜挛急亦痛。其苔遍布舌面而腻,为经行后血室空虚,寒邪乘虚而入,以致气郁津凝,治当柔肝缓急为主,兼以温经除湿。温经汤中有桂枝、当归、川芎、吴茱萸温肝行气活血,又有半夏、生姜运脾燥湿散水,更有白芍、甘草柔肝缓急。腹痛发作于经后,与血室空虚,筋膜失养有关,故以血肉有情之阿胶养血濡筋;虑其滋腻而小量使用。党参益气健脾。因兼夹湿浊,去味甘之麦冬;因病证属寒,去性凉之丹皮。加白术、陈皮、防风合白芍,即痛泻要方,用之以培土抑木;加小茴香、台乌药合吴茱萸温肝散寒,疏肝解郁。笔者在学习温经汤时只知其为调经之要方,不知尚可治疗杂病腹痛,陈老用方之巧妙,由此可窥其一二。

【按语】本案的诊治难点在于,其证象发作有明显的时间性,即凌晨6点多,容易从时间医学的角度去辨证论治。结合时辰,这个时间段属“卯时(即凌晨5~7点之间)",其应脏腑合大肠,故而患者之前服用的处方中,大多数是从脾胃入手治疗。但细析其症,腹痛因噪音刺激方作,说明情绪紧张导致肝系筋膜挛急才是病机诊断依据,再结合患者平素情绪不佳,此次发作又在月经之后,脉见弦象,因此需要兼顾冲任。由此可见,临证之要,贵在全面细致,须从四诊见症、发病时间、诱发因素等诸多方面考虑,方可准确切中病机。此外,患者提及服丹栀逍遥散能起暂效,既属肝木侮土,此方当属正方,何以不能痊愈?其因有二:一是患者平素手足僵冷,月经后期,经血色黯,结合舌脉,病性当属寒证,而丹栀逍遥散虽可疏肝健脾,但药性偏寒凉,与病性不符;二是本案肝木侮土,血郁夹湿,丹栀逍遥散无论是疏肝行血,还是健脾除湿,药力均显不及。提示临床诊疾治病,不仅要辨证准确,遣药缜密,还须药力恰当。明确病变的轻重程度,据病情轻重施药,病轻则药轻,病重若药力不够,则如隔靴搔痒,难愈其疾。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》

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