麻杏石甘汤的功效与作用,麻杏石甘汤临床运用医案

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所属分类:中药良方 经方论治

【组成】炙麻黄9g 杏仁9g 生甘草6g 生石膏(碎)30g
【主治】表邪未解,肺热咳喘证。身热不解,咳逆气急鼻煽,口渴,有汗或无汗,舌苔薄白或黄,脉浮而数。
【病案】池×,1岁,1973年7月24日初诊。咳嗽频频,喉头痰鸣,气急鼻煽,壮热,体温41℃,神昏嗜睡,口渴,便秘,舌苔焦黄,脉数。西医诊断:支气管肺炎。此乃风温犯肺,热甚痰阻,肺失宣降。治宜辛寒清肺,化痰定喘:麻黄、生甘草各2.4g,生石膏12g,杏仁、连翘各6g,花粉、栝蒌仁各9g,芦根15g,紫雪丹0.9g(研末送服)。一剂后,壮热减轻,体温39℃,大便未解,舌上及上颚起泡。温热之邪直逼营分,治宜清营凉血,滋阴清肺:元参、麦冬、花粉、栝蒌仁、银花各9g,生地12g,生石膏、芦根15g,甘草2.4g,紫雪丹0.9g,神犀丹(分研送)。服一剂,气息稍平,壮热再减,神志已清,能吮乳,便溏薄黑粪。唯脐区按之灼手,舌苔薄黄,脉仍数。邪热已清,阴液未复,病已转机,上方去紫雪丹、神犀丹,加知母4.5g,滋阴养液以善后:生地12g,元参、麦冬、银花、鲜石斛各9g,知母4.5g,梨汁、茡荠汁各一匙(分冲),生甘草2.44g。5剂后病愈。(摘自《浙江中医药》)
【分析】“咳嗽频频,喉头痰鸣,气急鼻煽”,由鼻煽可知痰量甚多,阻塞气道很厉害(若因喘致鼻煽,倒不一定有痰的因素)。1岁小儿,有痰也咳不出来,量多时,西医必须吸痰,虽然吸痰本身有造成窒息的危险。“壮热,……舌苔焦黄”,绝对是里实热证了,而且确实很危急,以至于“神昏嗜睡”,此逆传心包之象!口渴、便秘为里热伤津所致。或问,便秘与壮热并见,是否为阳明腑实证(参泻下剂)?但若病机为此,同时见“咳嗽频频,喉头痰鸣,气急鼻煽”者却极少。阳明腑实证还有腹痛胀不可触碰。症状出现的先后,也往往有鉴别的意义,本案咳嗽发烧应在便秘之前,惜具体情形记录不详(这是抄方与分析病案最大的区别,二者宜互补。抄方一般断断续续,不知道老师的某些治法用药有没有效,而精选的病案一般都有疗效的详细记载,我们可以选择有效果的来重点学习)。综合而言,主症在肺,这是一个肺热壅盛证。痰应该较多,更可能是个痰热壅肺证。本证以热为主(高烧至41℃),心为火脏,同气相求,以至于心主神志出现严重失常(神昏嗜睡),并不奇怪。

此案证情较复杂,要照顾的面多。若对成人而言,任何里实热证继发便秘者,若便秘严重,腹部不适很明显的话,均宜先用以泻代清、釜底抽薪的方法为主,再兼顾其他。若便秘未致大腹症状,按之又明显无坚硬包块者,便秘只需作为兼顾的对象。本患为一昏睡婴儿,不能得知。以泻代清非有把握者不用,一不慎便损伤脾胃,从保险起见,以直接治本为主,可兼治便秘。且本案津伤明显,兼补阴津,一般的热性干燥便秘还可自通。治疗思路大致是清化痰热为主,并宣畅肺气、止咳平喘、开窍醒神、养阴生津。最不宜忘的,小儿神经系统发育不健全,一高烧便易抽搐,多有几次还会损伤智力,故止痉之药恐须预防性使用。要兼顾的方面过多,倒无一个十分典型之方与之配。麻杏石甘汤、射干麻黄汤、清气化痰丸,均可以其为基础再行加减调整。

从用药来看,作者以麻杏石甘汤作为基础方,清、宣肺热以平喘止咳(宣肺者,因于鼻煽,喘憋之甚也)。加连翘、天花粉、芦根助清解实火,天花粉、芦根并生津。加瓜蒌仁清化热痰,并润肠通便。加紫雪开窍醒神,化痰止痉。面面俱到,但有主有次。不过,生津而不滋阴,力稍弱,继发通便力亦稍弱。因病情危重,仅予一剂,以便及时调整。服后有部分效果,但新见“舌上及上颚起泡”,看来有严重的腑气不降,导致火气上攻难解。作者遂配增液汤(玄参、麦冬、生地)以加重养阴、清热力量,加神犀丹以增清热、开窍、醒神力量。患儿神志遂清,竟思吸乳。壮热再减,大便亦“增水行舟”而通。苔由焦黄转为薄黄。它症多消,病已挽回,以大剂养阴生津之品并续清余热以善后,得收全功。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》关于麻杏石甘汤的论述

麻黄杏仁甘草石膏汤 ——《伤寒论》有时候简称麻杏石甘汤。

病机分析

外感风寒,邪热壅肺证。

这方从它的病机来看,它治疗外感风邪,邪热壅肺证,全面的说是外感风邪,邪热壅肺证,但到目前古今运用上有一定的差别,但总体全面看是外感风邪,邪热壅肺证。我们现在使用,邪热壅肺是主要的了。所以主证现在为肺热咳喘,是主证。原来这个方出在《伤寒论》,它是用于外伤寒邪,由表入里,由太阳到阳明,由表入里过程当中,要化热,邪正斗争化热,就造成了伤寒由表入里,由太阳到阳明,这种郁而化热,导致邪热壅肺,这导致的邪热壅肺。

从温病来讲,也用麻杏石甘汤,温病的原因,温热病邪侵犯,它由卫分到气分也是由表入里,也可以郁而化热,形成邪热壅肺,但这时候表邪未尽,就是说在这样一个阶段,邪热壅肺已经形成了,但是病邪没有完全入里,表邪,表证的尾巴还有,所以叫未尽。应该说不重。但运用这个方要针对表邪,有没有,有多少,还是要灵活运用的。

麻杏石甘汤虽然出在《伤寒论》,但实际上伤寒学派,温病学派都使用。不管是寒邪,还是温邪侵犯人体,最后由表入里,殊途同归,都可以导致邪热壅肺。当然来的,起源的这个伤寒,寒邪也好,温邪也好,它们程度和后来的病情影响,变化速度,可以有一定的区别。但从这种基本病机的形成,都是殊途同归,殊途同归的,由表入里的,郁而化热,造成以内热为主了。兼有表证。

但整方的用药呢,因为表里同治,所以辛散、寒凉清里相结合,辛和凉,辛凉透表,意义是麻黄是辛散,石膏是寒凉,相结合辛凉,同时从病机,完整病机是表里同病,还是外寒内热,尽管以内热为主,所以还是辛和凉的结合。所以把它归在辛凉解表剂里面。这种分类方法,不同的教材,参考书也不一样,有些按五脏分类,你比如成都中医药大学八十年代使用的自编教材,中医治法与方剂里,就清肺热,都清里为主,就是清里,病机就是邪热壅肺。这是强调了肺热那个方面。二版以后的教材,基本上放在辛凉解表里。但是要明白有表证没表证,都能用。不是说一定要有伤寒由表入里,由表这个过程。温热病邪由卫分到气分的过程。都是表里同病,这个运用当中不一定。但是从这个证的形成,这两种可能最后都是郁而化热,形成邪热壅肺了。

表邪未尽 邪热壅肺
脉浮数 身热不解,咳逆气急,甚则鼻煽,口渴
动态症状
有汗或无汗,苔薄白或黄

所以它最后内热形成了,表邪未尽,是这样一个特点。表邪未尽,可以看得出浮脉,总体上以里热为主,所以脉数。所以脉浮数。邪热壅肺是这个方证的主要临床表现,身热不解,发热明显,甚至于有的发热较重。咳逆气急咳喘,咳喘严重的甚则鼻煽,鼻翼煽动,热邪伤津产生口渴,所以表里同病,突出在里热和肺热。当然由于表可以有表邪未尽,里呢邪热肺壅形成,这里有个动态症状,反应出由表入里不同的阶段一些标志。有汗阶段是入里了,无汗表还明显,或者是表寒很清楚,很显著。有汗呢,汗越多就入里程度越重。热邪迫津外泄了。苔薄白或黄苔,有反映了邪在表的程度,和入里的程度。这做为一种动态症状。

功用

辛凉疏表,清肺平喘。

清肺平喘,这个方是以此为主的。辛凉疏表是指的表证还比较明显的阶段,因为这个方有一点,就是说,现在我们很多学生,临床看到的和教材上讲的,表邪未尽邪热壅肺,临床看到用这方,大多数是不考虑表证,表证很不明显,肺热很高了。所以这个一定要了解实际运用当中,辛凉疏表当中,解表方面占的成份呢,重视程度越来越少。主要是清肺平喘是它特点。

方义分析

这个方麻杏石甘四个药,简单很简单,主要是掌握它的相互之间的组合关系。反映出了对后世很有指导意愿的基本组合。很多基本组合、基本配伍技巧。君药,不同教材提法不同,五版教材麻黄为君,六版教材麻黄和石膏联合为君。我认为麻黄和石膏联合为君比较恰当。因为六版时候解表剂也是我在起草,因为考虑到如果以麻黄为君,清肺平喘为主,石膏是很重要的,用量也最大。所以多用于肺热咳喘为主证,所以这两个联合,麻黄之辛,石膏之寒,体现既合作,辛凉,有表邪可以透表,有可以清肺热,宣肺气。所以麻黄在这里疏散表邪有散的力量,同时宣肺平喘,石膏清热生津,解肌透邪,透热。石膏有散热、透热作用。同时清肺热,有能生津。生津是跟甘草相配了。杏仁,是降逆肺气,平喘咳的。这是多次碰到的。甘草既能益气和中,保护胃气,不受大剂量的石膏影响。避免石膏寒凉伤胃。有能调和寒热,调和宣降,说它调和于寒温宣降之中了,调和诸药。这是分别讨论它们一个关系了。

配伍组合分析

  1. 麻黄石膏:相辅相成,相制相成(用量1:2)
  2. 麻黄杏仁:宣降费气
  3. 石膏杏仁:清肃肺气
  4. 石膏甘草:甘寒生津

这方里虽然四个药,基础配伍的关系很多,首先石膏麻黄相配,既有相辅相成,又有相制相成。原方石膏麻黄用量比例是二比一。相辅相成指的它是分工,一个宣肺散表,一个清热(就是解肌透热),而麻黄又能宣肺,有表邪那透表,这是相辅相成。相制相成,麻黄得到石膏使全方不至于过分温散,不会散之太过了。得到石膏也可以不会助热,石膏得到麻黄不会过份凉遏,凉遏气机,这是它相制相成。这种配伍在前面大青龙汤已经出现。麻黄二石膏一这种配伍。这里呢麻黄一石膏二,所以清宣当中以清为主。大青龙汤里又有清宣,又有散表,但是以散表实,治疗风寒表实为主。

麻黄杏仁相配,很多方里遇到了,基础方代表是三拗汤,这里也包括麻、甘、杏。一宣一降也反映一个基本组合。

石膏杏仁相配,何时常用它呢?肺热的咳喘当中,一清一肃,一清一降,清肃肺气,热证的咳喘,肺热咳喘常用了。石膏甘草相配,说它甘寒生津,所以后来对石膏的功用,认为也能够清热生津。石膏是一个矿物药,弄得出什么津液来呢?实际上是一种间接生津。人体津液的生化是在胃,饮入于胃嘛,胃为水榖之海,胃中,肺胃有热,伤津很快,石膏清胃热,可以保护津液,保护胃化生津液这个功能。所以这是一种间接生津。历来就把这个作用,从临床反映出来的结果,归纳到石膏上。说它既能清热,又能生津。这是怎么理解石膏生津。石膏甘草同用,能够既养胃气,又能帮助胃恢复功能化生津液。这个都是后世常用的一种基本组合了。

我们麻杏石甘汤先讨论到这里。

上次讨论了辛凉解表法里面的第三个方─麻杏石甘汤。谈到这个方,在散表邪,治疗表证未解和邪热壅肺,清肺肃肺方面来讲呢,应该说是治疗邪热壅肺为主的。

麻杏石甘汤与麻黄汤比较

共同的药物,相当于一个三拗汤,但我们不能说它是三拗汤基础方加味,或麻杏石甘汤是麻黄汤的一种随证加减方,不能这样讲。因为两个方的主证变化了,侧重点变化了,君药变化了。因为这个是麻黄石膏联合为君,跟麻黄为君不一样。从临床使用的基本根据来讲,麻黄汤是以比较典型的外感风寒表实证为使用的基本根据的,而且它的系列方剂,大青龙汤,三拗汤,华盖散这一系列的,都是以基础的外感风寒表实证为根据,其它方面侧重不同。随证加减组成一个方子。

而这麻杏石甘汤,临床使用的基本依据,以发热咳喘为主。既使没有表证,它也可以用的。所以它不是以外感风寒表实为使用基本依据的。这两个方的比较,就不能看它做为一个方是另一个方的随证加减方一样。尽管就一味药之差,它是一种另组新方。而且就拿像麻黄这样的药,在这两个方里的作用,侧重点也不同。在麻黄汤里麻黄是以发散风寒为它的主要功效发挥方向的,在麻杏石甘汤哩,和石膏联用之后,用量是一比二,石膏二,麻黄一,这个方整方来看,清肺卫之热,特别是肺热,这是它的突出功效。同时麻黄在石膏的制约下以宣肺为主,那就以宣肺为主,不是以发散为主。所以麻黄使用功效发挥方向侧重点也不同。这是这两个方,主治证候,整方的功效,用药特点上的一个区别。

临床运用

麻杏石甘汤主要使用基本依据是:发热咳喘,苔薄黄,脉数。这里注意这苔薄黄,它不是强调黄而厚,或者黄腻,反映了以咳喘为主,痰的因素不是使用这个方的基本根据。一般来讲,如果痰多,咳喘痰多,黄痰,甚至于难以咳出,像这个方,它清化痰热,作用非常小,既使有石膏和麻黄同用,一清一肃,但清化痰热还必须要配其它的药,或者另择新方。在使用当中有汗,或无汗这两种阶段,调整方中的药量,有汗无汗都可以用。历史上对这个讨论当中也争议过,张仲景说麻杏石甘汤的主治,〝汗出而喘,无大热者〞,柯[音匀]伯(伤寒大家)说,这是印书印错了,应该是〝不汗出而喘,大热者〞,当然这也是他一个看法,所以究竟有汗没汗,历来讨论争论也挺多,应该说无汗阶段是表证还明显的阶段,外邪在入里化热,形成痰热壅肺的过程当中,表现还比较明显地存在,这个时候呢,寒邪束表可以无汗,随着入里,内热迫津外泄,造成有汗。随着发热的升高,汗还可以较多,尽管由于多少有点外邪情况下,可以汗出不畅,或者内热阻滞气机,在迫津外泄的过程当中,也有这种虽然汗出,身体不舒服,汗出不畅,有这个特点,所以辨证要点涉及到运用的一般情况了。那么有汗无汗根据肺热的程度多少,调整麻黄石膏的用量比例。同时现代使用,应该说是多数情况下,不是以有没有表证做为依据,以发热咳喘做为主要依据。因为一些方子经过伤寒到现代,一千八百年运用,大家习惯了,运用它的侧重点上可以有发展有变化。我们方剂学呢,它既要讲到原方的当时治疗情况,也更要反应后来,后世直到现在普遍运用的情况。

在使用当中呢,当然这个风寒咳嗽,从整体的证候来说,风寒比较突出。热像不明显这个方是不适合的,因为石膏量大。另一方面,痰热明显的,甚至痰热多的,这个方都不适合。

随证加减

麻杏石甘汤应该看做是一种基础方,它反应出一种基本的治法。一宣一清一降。所以虽然四个药,体现了很多基础的组合,所以运用当中很多要进行加味。

  • 肺热重,重用石膏,加桑皮、黄芩、知母。以发热为主要表现的,同时咳喘,热重,加石膏。咳喘比较厉害,舌红、苔黄、脉数,加桑皮、黄芩、知母这一类。直接清肺脏之热,石膏是清肺卫之热。但它特别侧重于清经热,解散经热。说到这个,石膏这味药的辛甘,辛甘大寒,寒本身属于寒凉的方面,所以过去有一些也讲这个方是辛凉重剂,温病学派一般认为是像白虎汤这类,因为它从石膏一味药的辛甘大寒来看,这个到现在很多书里不统一。各有各的道理,如果以中间的,从药出发,而不是从证出发,这个方也说得过,白虎汤也说得过,辛甘大寒也是辛凉之剂。从这个药出发,反映出单纯的清热力量很强,它是重剂。

    但要注意它的透散,不是透散表邪的,桑菊饮这种辛凉清剂和银翘散辛凉平剂,它辛凉辛散都是指的表邪。石膏辛甘大寒这个辛呢,说它能解肌透热,透的是什么?透的是热,而这热可能是外邪入里化的热,形成散漫之热,经热,所以有的认为,从这个角度看,它那辛直接含义和桑菊饮银翘散里面的辛的含义不一样。但前人的总结不像有时候我们扣得条理比较清楚了。所以根据这个看法呢,麻杏石甘汤不同,石膏和麻黄相配,麻黄的辛,因为在石膏的制约下,它发挥出来的主要是辛了,带有一定的透表邪作用。又辛散体现仔宣肺上,石膏的寒凉,所以又有人说这个方,相当于一个辛凉重剂。各有各的道理。所以两种说法,供参考了。它立足点不同。温病说的是它解除热像的一个力量程度。辛散,解肌透热,清热力量很大。

    另一种看法,辛凉主要立足于温病初起,透邪,从这个来讲呢,麻黄石膏联用以后辛和寒凉结合,这个辛凉要比既是清热有辛散表邪,这个力量比桑菊饮,比银翘散透散力量,辛凉力量都要强,这样看。

  • 表寒明显:减少石膏,加薄荷、苏叶、桑叶。
    如果外来寒邪明显,麻杏石甘汤,麻黄量增加,石膏量减少,比例上来讲,但应该知道整个方来讲,还是清凉为主的。仅仅是外寒证明显一点,降低一点麻黄用量。不可能这方里麻黄用量超过石膏,那就不对了。那应该另外找方子。不是属于这个肺热壅盛,外寒入里化热,肺热壅盛。
  • 痰多气急:加葶历子,枇杷叶。
    咳喘兼有痰多,痰阻滞气机,气急,加葶历子泻肺,枇杷叶也能降肺气,还能对肺热有润肺作用。
  • 痰稠胸闷:加瓜蒌、贝母、黄芩、桔梗。
    痰稠阻滞气机,造成胸闷,那就用一些可以宽胸理气,又能清化痰热的药,结合起来。

这是常用随证加减的一些方法。

附方:越婢汤 《金匮要略》

组成

麻黄(六两),石膏(半斤),生姜,甘草,大枣

功用

发汗利水

主治

风水挟热证,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热者。

主治和麻杏石甘汤相差还挺大,一个是肺热咳喘,一个治疗风水,风水发生,或者发作,都和一定外邪有关,但他这个风水挟热。从病机来说,都和肺气失于宣降有关,这是肺气失于宣降,水道不通,泛滥体表,这是风水证。而麻杏石甘汤,它是属于肺失肃降而上逆,肺热咳喘证。所以在这个里面,就体会这个两方麻黄石膏用量,主要了解麻黄石膏用量。

麻黄石膏用量,越婢汤和麻杏石甘汤不同。越婢汤六两和八两的差别,四分之三。麻杏石甘汤一比二。麻黄只有石膏量二分之一。前面大青龙汤,往往麻黄是石膏的两倍。所以这三种搭配,比较完整反应出来,麻黄石膏相配不同比例之后,麻黄主要作用的方向,这个附方的意义主要在这此。因为在大青龙汤里,麻黄的主要方面仍然是散邪,发散风寒,风寒之邪,治疗风寒表实证。麻杏石甘汤里,麻黄宣肺平喘,但整个方它是以清热为主的。这方里麻黄仍然有宣肺作用。宣肺目的应该说宣肺力量比麻杏石甘汤大。因为他宣肺要畅通水道,宣降相应,宣肺以后畅通水道,同时兼有一定的疏散外来风邪作用。全方虽然偏温,但利用它宣肺力量大,能够畅通水道,治疗水肿,治疗风水证。由于风水挟热,整个证偏热,所以麻黄石膏相配,石膏量偏大。还是这种基本结构。

麻黄石膏用量比例

   方 麻黄石膏用量比例       主要功效
大青龙汤 2:1 麻黄主要是散邪(风寒)
越婢汤 3:4 宣肺力大,全方治风水为主
麻杏石甘汤 1:2 麻黄宣肺平喘,全方清热为主

一般麻黄石膏相配从三个方用量比例来体会它,大青龙汤,麻杏石甘汤,越婢汤。

升麻葛根汤

这是三类方。主要是理解药味配合当中,升麻和葛根相配,是个透疹解肌,升散透疹的一个很好的药。所以升麻葛根人们把它做为解肌,透疹常用,配了芍药这些,考虑到麻疹的特点,这里一般本科教学属于三类方。做为一个证候,一种提示。它肺胃有蕴热内因,外来它有外邪诱发因素,外邪它感染都有一种过程,所以像肺胃蕴热,必然有一定的伤及阴津,所以如果这个麻毒内陷,麻疹透发不出,郁而化热,很容易伤阴,可以造成邪毒盛而阴伤这种邪实正虚,它像升麻葛根汤配合芍药这类,提早就考虑益阴养血,这个方从病机到用药上做一个提示了,以自学为主,因为是三类方。

 

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