麻杏石甘汤的功效与作用,麻杏石甘汤临床运用医案

【组成】炙麻黄9g 杏仁9g 生甘草6g 生石膏(碎)30g
【主治】表邪未解,肺热咳喘证。身热不解,咳逆气急鼻煽,口渴,有汗或无汗,舌苔薄白或黄,脉浮而数。
【病案】池×,1岁,1973年7月24日初诊。咳嗽频频,喉头痰鸣,气急鼻煽,壮热,体温41℃,神昏嗜睡,口渴,便秘,舌苔焦黄,脉数。西医诊断:支气管肺炎。此乃风温犯肺,热甚痰阻,肺失宣降。治宜辛寒清肺,化痰定喘:麻黄、生甘草各2.4g,生石膏12g,杏仁、连翘各6g,花粉、栝蒌仁各9g,芦根15g,紫雪丹0.9g(研末送服)。一剂后,壮热减轻,体温39℃,大便未解,舌上及上颚起泡。温热之邪直逼营分,治宜清营凉血,滋阴清肺:元参、麦冬、花粉、栝蒌仁、银花各9g,生地12g,生石膏、芦根15g,甘草2.4g,紫雪丹0.9g,神犀丹(分研送)。服一剂,气息稍平,壮热再减,神志已清,能吮乳,便溏薄黑粪。唯脐区按之灼手,舌苔薄黄,脉仍数。邪热已清,阴液未复,病已转机,上方去紫雪丹、神犀丹,加知母4.5g,滋阴养液以善后:生地12g,元参、麦冬、银花、鲜石斛各9g,知母4.5g,梨汁、茡荠汁各一匙(分冲),生甘草2.44g。5剂后病愈。(摘自《浙江中医药》)
【分析】“咳嗽频频,喉头痰鸣,气急鼻煽”,由鼻煽可知痰量甚多,阻塞气道很厉害(若因喘致鼻煽,倒不一定有痰的因素)。1岁小儿,有痰也咳不出来,量多时,西医必须吸痰,虽然吸痰本身有造成窒息的危险。“壮热,……舌苔焦黄”,绝对是里实热证了,而且确实很危急,以至于“神昏嗜睡”,此逆传心包之象!口渴、便秘为里热伤津所致。或问,便秘与壮热并见,是否为阳明腑实证(参泻下剂)?但若病机为此,同时见“咳嗽频频,喉头痰鸣,气急鼻煽”
者却极少。阳明腑实证还有腹痛胀不可触碰。症状出现的先后,也往往有鉴别的意义,本案咳嗽发烧应在便秘之前,惜具体情形记录不详(这是抄方与分析病案最大的区别,二者宜互补。抄方一般断断续续,不知道老师的某些治法用药有没有效,而精选的病案一般都有疗效的详细记载,我们可以选择有效果的来重点学习)。综合而言,主症在肺,这是一个肺热壅盛证。痰应该较多,更可能是个痰热壅肺证。本证以热为主(高烧至41℃),心为火脏,同气相求,以至于心主神志出现严重失常(神昏嗜睡),并不奇怪。

此案证情较复杂,要照顾的面多。若对成人而言,任何里实热证继发便秘者,若便秘严重,腹部不适很明显的话,均宜先用以泻代清、釜底抽薪的方法为主,再兼顾其他。若便秘未致大腹症状,按之又明显无坚硬包块者,便秘只需作为兼顾的对象。本患为一昏睡婴儿,不能得知。以泻代清非有把握者不用,一不慎便损伤脾胃,从保险起见,以直接治本为主,可兼治便秘。且本案津伤明显,兼补阴津,一般的热性干燥便秘还可自通。治疗思路大致是清化痰热为主,并宣畅肺气、止咳平喘、开窍醒神、养阴生津。最不宜忘的,小儿神经系统发育不健全,一高烧便易抽搐,多有几次还会损伤智力,故止痉之药恐须预防性使用。要兼顾的方面过多,倒无一个十分典型之方与之配。麻杏石甘汤、射干麻黄汤、清气化痰丸,均可以其为基础再行加减调整。

从用药来看,作者以麻杏石甘汤作为基础方,清、宣肺热以平喘止咳(宣肺者,因于鼻煽,喘憋之甚也)。加连翘、天花粉、芦根助清解实火,天花粉、芦根并生津。加瓜蒌仁清化热痰,并润肠通便。加紫雪开窍醒神,化痰止痉。面面俱到,但有主有次。不过,生津而不滋阴,力稍弱,继发通便力亦稍弱。因病情危重,仅予一剂,以便及时调整。服后有部分效果,但新见“舌上及上颚起泡”,看来有严重的腑气不降,导致火气上攻难解。作者遂配增液汤(玄参、麦冬、生地)以加重养阴、清热力量,加神犀丹以增清热、开窍、醒神力量。患儿神志遂清,竟思吸乳。壮热再减,大便亦“增水行舟”而通。苔由焦黄转为薄黄。它症多消,病已挽回,以大剂养阴生津之品并续清余热以善后,得收全功。

——本文摘自《方剂学案例分析》

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