中医临床怎样安全使用麻黄?用麻黄的注意事项

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所属分类:经方论治

  病历简介

患者,男,33岁。

2011年3月15日初诊 形貌:体瘦肤白,眼圈发黑,神萎体倦。病史:半月前因受凉出现鼻塞、流涕、头痛而求诊某中医得2剂麻黄汤,其母误将两剂中药共煎,麻黄量达30g。服药1次后汗出一昼夜,出现心跳加快、乏力、怕冷,当夜未眠,纳减。近半月来体重下降达4kg,未再服任何药。今来求治,心悸动则尤甚,乏力怕冷而易汗,纳食不振,睡眠欠佳。舌质嫩红,苔薄白,脉软,重按无力,脉率迭126次/分。下肢无水肿。

处方:肉桂15g,桂枝10g,炙甘草lOg,龙骨20g,牡蛎20g,4剂,水煎日服3次。另嘱红枣桂圆糯米煮粥药后喝并注意避风寒。

3月19日第二诊 服药后心悸明显改善,面色转红润,胃纳、睡眠及精神转好。舌象同前,脉率为90次/分。处方:肉桂15g,桂枝10g,炙甘草10g,龙骨20g,牡蛎20g,生晒参10g,麦冬30g,五味子10g,山萸肉15g,茯苓20g,山药30g,7剂,水煎每日服3~4次。另嘱可进食枸杞、红枣、西洋参。

后记 3月29日电话回访到患者,诉心悸几无,运动加剧时偶有,体力恢复,黑眼圈减退,眠纳均佳,但体重仍未恢复。

  师徒案例讨论

学生 《伤寒论·太阳中篇》有7条原文(第83、84、85、86、87、88、89条)列举了7种用麻黄汤等峻汗的证候以及误用峻汗后的变证。警示我们临床要小心。因受凉在疾病初期出现伤寒表实证选麻黄汤未尝不可,但使用麻黄汤剂量过大,辄必然出现坏病。这是一则典型的桂枝体质误用大剂麻黄剂后的成功救误案,也展示了桂枝甘草龙骨牡蛎汤卓越的定悸功能,但原方的桂枝与甘草的比例为1∶2,而老师处方的桂枝与甘草的比例为2.5∶1,似乎是桂枝甘草龙骨牡蛎汤再加用、重用了桂枝,是出于什么考虑?

老师 客观地说,我的处方是桂枝甘草汤合方桂枝甘草龙骨牡蛎汤,为什么要重用桂枝?一是该患者为桂枝体质,二是心悸动尤甚、不眠这些“气上冲”的主症很严重。

学生 可否选用桂枝附子汤或真武汤?

老师 患者当前以心悸为主,已无桂枝附子汤证的漏汗,虽虚弱但尚未成真武汤证振振欲擗地,脉软无力通常为桂枝、龙骨类脉,而真武汤的脉常为有力耐按。

学生 二诊中所合的生脉饮、苓桂味甘加山药、萸肉除加强定悸安神外,更是为了改善虚弱体质状态,特别是老师的食疗方的配合亦充分体现了经方医学的主题特点——人,是吗?

老师 是的。这个案例让我想起美国禁用麻黄事件,麻黄能“减肥”,但中药不是食物,遣用中药是需要智慧的,尤其是用麻黄,当用则妙不可言,误用则后悔莫及。

  学生 我们在临床怎样来安全使用麻黄?

老师 麻黄是传统的发汗、平喘、利水消肿药,同时也是一种兴奋剂。在经方医学里麻黄占有非常重要的位置,《伤寒论》里麻黄方有14张,《金匮要略》里有13张。麻黄这味药,大家确实都很害怕用,尤其我们江苏苏州这一带,用麻黄非常小心,不敢多用。因为历史上确实有好几例用麻黄导致虚脱甚至死亡的事件。如何安全有效地来使用麻黄呢?

●用麻黄首先要看人,张仲景很多的条文表面上看上去是个症状,其实他是指一种疾病或者一类疾病,甚至有的是指一种体质状态。张仲景用麻黄是用来治疗黄肿人的。《伤寒论》中麻黄最简单的配方是甘草麻黄汤治疗里水。里水是什么病?是一身面目黄肿,是小便不利、脉沉。全身性的浮肿是使用麻黄的一个重要指征,这非常重要。我们还可以看张仲景使用麻黄的最大量的方子,越婢汤。麻黄用多少?六两。这么大剂量的麻黄用来治疗什么病?用来治疗风水,恶风,一身悉肿。麻黄的主治除了黄肿以外还有一条,无汗。甘草麻黄汤吃了以后,张仲景强调一定要“重覆汗出,不汗再服。”说明甘草麻黄汤有发汗的作用,而适合使用麻黄的,应该是无汗的。无汗的人,皮肤往往是干燥的,而且粗糙,摸一下地话,好像有刺,或者甚至是像鱼鳞,看上去脸色要发黄发暗,没有光泽,那么这种人,就是无汗。“一身面目黄肿”、“无汗”就是属于麻黄体质,这种人服用麻黄是比较安全的。

●用麻黄要看脉,脉浮紧、脉搏一定要有力,张仲景用大青龙汤,特别强调脉象要浮紧。什么是紧呢?就是有力,就是这个病人的心肺功能良好。因为如果心功能差的话,麻黄用上去是要出问题的。大青龙汤方后,对多汗以后如何救护,就讲得非常清楚,要温粉扑,一服汗出的,不能过剂,中病即止等。

●我们还可以从好发症状上来判断这个人能不能用麻黄。一般来说,这些人容易受凉,感觉比较迟钝,等到有症状了,这个寒气已经进去了,出现身体疼痛,出现鼻子塞、咳喘。麻黄体质的女性,容易出现月经问题,月经周期长,或者闭经。很多人喜欢出汗,汗出以后,症状能够缓解,全身感到舒适。这个往往都是麻黄体质者。

●麻黄汤里面有桂枝、甘草,桂枝甘草汤是张仲景用来治疗“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”,怎么会发汗过多呢?没用准!大量地出汗、心悸、失眠,这个是麻黄服用过量出现的一个不良反应,桂枝、甘草能够抑制和解除这种不良反应,这是古人的经验和智慧,大大地提高了麻黄汤的安全性。所以,在使用麻黄时一般最好要配上桂枝和甘草。

  学生小结

用麻黄的时候要强调体质,一身面目黄肿是麻黄体质状态的最基本指征。

麻黄体质者骨骼肌肉壮实或胖壮,或浮肿,皮肤干燥粗糙,没有光泽,脸色发暗。

腹壁脂肪厚,腹肌有弹性,精神困倦,感觉和反应比较迟钝,这种人用的时候才安全、高效。如果很瘦的人、心下痞硬,或者是经常心慌出汗的人,用麻黄辄后患无穷。

文章来源:中国社区医师

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