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【主治】下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，甚则谵语烦躁，其人如狂，至夜发热。以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。
【病案】李某某，男，26岁，工人。发病已半月，身体壮实，呼吸气粗，面红口渴，语无伦次，哭笑无常。烦躁不安，狂跑登高，经常彻夜不眠，舌质红紫有瘀点、苔燥黄，脉洪大。先予滋阴潜阳、安神宁心之品未效。后以桃仁（核）承气汤（桃仁12g、川军24g、芒硝9g、桂枝6g、炙甘草6g），2剂水煎服。服药后大便略溏，奔走减少。可少卧片刻，躁动亦略平息。但仍有言语颠倒之时。上方川军减为9g，桂枝减为3g，又2剂，症状大减。继服《金匮》防己地黄汤3剂，滋阴抑阳、养血除热以善其后，症状消失而疾病痊愈，至今十余年未见再发。（摘自《名方广用》）
【分析】本病案患者症见“身体壮实，呼吸气粗”，故其病机当为实证；从“面红口渴”，“苔燥黄”来判断，患者当有热证；以上病机不难发现。从以下症状来看，“语无伦次，哭笑无常。烦躁不安，狂跑登高，经常彻夜不眠”，症虽属神志不安，但病机病位却不易找到。从一般情况而言，神志不安多属于心，故开始作者从“安神宁心”等着手进行治疗，可效果并不理想；患者虽有阳盛热象，但以实证为主，阴虚之象不显，故“滋阴潜阳”治疗亦无明显疗效。殊不知此患者的病机虽有阳盛之热，据“舌质红紫有瘀点”以及“苔燥黄，脉洪大”等舌苔脉象来看，此患者实为蓄血留瘀，瘀热互结下焦所致。究其病位并不在心，而在下焦。瘀与热结，可上攻于心，盖心主血脉，故与瘀相亲。
治疗当因势利导，顺病位而治，以泻热、逐瘀为大法，选方以桃核承气汤为宜。本方破血逐瘀之中具有较好的泻下功效，且有“以泻代清”的作用。考虑病情较重，且患者年轻体实，正气不虚，大黄剂量加倍，芒硝亦加量，以取速效。由于方药对症，2剂后患者的症状即有所改善。大便略溏，乃是大黄的剂量偏大所致。为不致攻伐正气，大黄剂量减少，同时减少桂枝剂量，防止其助热。又2剂后症状大减，提示邪气基本被祛，此时遂转以扶正为主以善其后。
——本文摘自《方剂学案例分析》
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