- A+
案1：患者，女，36岁。患轻度胃下垂（胃小弯角切迹在髂嵴连线下4.5cm）5年，长期服补中益气丸及单验方不效。
刻诊：形体瘦弱，面色苍黄，腹胀下坠，餐后加重，嗳气，大便时干时稀，舌边尖红，苔黄白相间而腻，脉弦弱。
案2：患者，女，38岁。患轻度胃下垂（胃小弯角切迹在髂嵴连线下4cm）7年，迭服中药乏效。
刻诊，形瘦体弱，面色青黄略显晦暗，腹胀，餐后加重，胸胁满闷，心烦易怒，口干，便秘，舌红，苔薄黄少津，脉弦细稍数。
[老师]胃下垂是西医病名，系指人站立时胃小弯角切迹低于髂嵴连线，属器官性病变，中、重度者较难治。
我说较难治，是就单用中药将下垂的胃提升到正常位置而言，并不是说大大减轻甚至基本消除临床症状有多么困难。
[学生甲]迄今为止，胃下垂似未找到一致公认的相对应的中医病名，大概是症状太多的缘故吧。众所周知，胃下垂的主症是腹胀，餐后加重，可伴有纳差、胃痛、便稀或便秘，短气乏力等等，很难与任何一个中医病名完全对上号。
查阅现代中医文献，有将胃下垂归入“腹胀”、“腹痛”、“胃脘痛"进行辨证论治者，分型繁琐，持论空泛，令人无所适从。更有简单地将胃下垂与李东垣的中气下陷对号入座而倡用补中益气汤者。
[老师]我过去治疗胃下垂，也曾囿于脾胃之一隅，画地为牢，难免技穷之叹！乃寻求古训，借鉴而医，进行反思。
第一，从主症看，胃下垂的主症是腹胀，餐后加重，方书归咎于脾不运化。脾何以不运化？肝旺乘脾故也。《素问》云“厥阴气至为嗔胀"，则厥阴肝木病变为矛盾之主要方面。
第二，从病位看，胃下垂的病位仅仅在脾胃吗？西医的胃下垂，相当于中医的“胃下”、“胃缓"。《灵枢》云："胃下者，下管约不利。”什么是“下管”？近代解剖学证实，古人所称的“下管”，就是胃膈韧带和胃肝韧带。胃下垂之发生，就是由于这两条韧带松弛下垂，无力撑托胃体所致。大家知道，韧带属筋，而肝主筋，筋病应治肝。
第三，从体质看，胃下垂多见于形瘦体弱，面苍带黄的木形之人。
若以上认识不谬，则胃下垂可以从肝论治，或以治肝为重心，则顺理成章矣。
[学生甲]胃下垂的主要病位是在脾胃，老师却把肝作为治疗的重心，且治之有效。上述老师的这一番解说比较新颖，但不知“木形之人”到底是何许样人？
[老师]“木形之人”是中医体质学概念。《灵枢》将五行学说运用到中医体质学领域，按照人的肤色、体形、体力、智力、心理等等特征，将人类归纳为木、火、土、金、水5种类型。
木形之人的肤色、体形特征为：“似于苍帝，其为人，苍色，小头，长面，大肩，身小，手足好”，其智力、体力、心理特征为：“有才，劳心，少力，多忧，劳于事"。
据我长期临床观察，形体瘦弱，面苍带黄的木形之人，容易罹患肝、胆、脾、胃方面的慢性病，大概这类人肝气易偏旺，即肝的气机、气化与自我调节功能容易出现紊乱吧。
[学生甲]西医也说胃下垂多见于体形瘦长无力者，这与中医说的“木形之人”可谓不谋而合。胃下垂患者有的还伴有肝、肾下垂，西医无特殊疗法。中医治疗胃下垂，除内服中药之外，还可以针灸，针灸与药治并举，配合饮食疗法、体育锻炼，疗效更好，老师以为然否？
[老师]对！
[学生乙]我也在思考老师论治胃下垂的思路。胃下垂的主症是腹胀、餐后加重，老师将其归结为木土不和。
这种木土不和内涵丰富，不是简单的肝脾不和。
如第1例是肝旺脾虚、胆热胃寒；第2例是肝脾阴亏，胆郁胃燥，总之是肝、胆、脾、胃4个脏腑的功能都有失调，必须从整体上全方位地进行调节。
而符合此等治法的方药，首推《伤寒论》的乌梅九。乌梅九寒热刚柔补泻升降并用，泻厥阴、和少阳、护阳明面面俱到。特别是重用乌梅敛肝以泻肝（肝以散为补，以敛为泻），合桂枝平肝（木得桂则枯），于酸敛之中大具开通之力，故老师治疗木土不和的腹胀，最善重用乌梅。
第2例除了胃下垂的共有症状之外，还有胸胁满闷、心烦易怒、口干便秘等，属于木土不和中的肝脾阴亏、胆郁胃燥之证，故用一贯煎合四逆散养肝益脾，舒胆滋胃。
我想，临床上一定还有其他不同的证型，遇之者应一隅三反，不可生搬硬套。
[老师]对！既不能淡化辨证论治，亦不可忽视辨病用药。
案1：考虑为木土不和——肝旺脾弱，胆热胃寒之证。
予乌梅丸加味：
乌梅40g，川椒10g，熟附片10g，桂枝10g，北细辛10g，干姜30g，炒枳壳30g，苍术30g。
每日1剂，餐前半小时服药，餐后右侧卧半小时。
效果：服至6剂，腹胀大减，舌质倾向正常，黄白腻苔消退过半。
续服18剂，诸症消失、经钡餐复查，胃在正常位置。
案2：考虑为木土不和——肝脾阴亏，胆郁胃燥之证。
予一贯煎合四逆散加减：
北沙参30g，麦冬30g，黄精30g，瓜蒌仁20g（炒捣），生地15g，柴胡10g，白芍30g，炒枳壳30g，炒决明子30g，肉苁蓉30g，杏仁15g，黄芪30g，苍术30g。
服法、将息如案1。
效果：服至6剂，腹胀大减，大便通畅。
上方去决明子、生地，加生麦芽30g，续服12剂，诸症若失。经钡餐复查，胃在正常位置。
[老师]我近年来不囿于“脾胃病变”之说，而是侧重从肝论治胃下垂，效差者固有之，效佳者亦不少。兹录治验2则，供大家参考。
[学生甲]思考老师提供的2例胃下垂治验，第1例从厥阴病论治，用厥阴病主方乌梅丸加黄芪、枳壳、苍术；第2例从肝脾阴亏、胆郁胃燥论治，用一贯煎合四逆散，也加了黄芪、枳壳、苍术，看来这3味药物属于辨病用药。
[老师]是的。据现代药理研究，枳壳能兴奋胃肠平滑肌，有升提下垂内脏的作用。但枳壳重用，有开破耗气之弊，故加等量黄芪升补元气以斡旋之。胃燥者岂能使用苍术？遑论重用！但临床实践证明，苍术重用，既能和胃降浊，又能运脾敛精，并不增燥。
[学生甲]我刚才提到过，有人将胃下垂与李东垣的中气下陷对号入座而倡用补中益气汤者，我试治过数例，不仅无效，腹胀反而加重。
[老师]胃下垂不能与中气下陷对号入座。但临床上胃下垂确有属于脾胃升降失调者，可用补中益气汤，方中重用黄芪30-60g升补脾气，加炒枳壳、苍术各30g和胃降浊，疗效尚可。
[学生甲]胃下垂表明胃气降而太过，应当使用升提药物。老师说使用补中益气汤升补脾气时，还要加炒枳壳、苍术各30g和胃降浊，其中枳壳开破降气力宏，升提犹恐不及，再杂以沉降之药，不好理解。
[老师]你觉得胃下垂表明胃气降而太过，是把胃下垂与胃气降画上了等号。大家知道，脾胃共处中焦，为升降之枢纽。脾气升，则运化、输布精微于四旁；胃气降，则受纳、腐熟水谷，传送糟粕于体外。
所以脾升胃降，本是生理之常，断无脾气升而太过，或胃气降而太过的病理。
胃下垂不是胃气降而太过，恰恰相反，应是胃腑壅滞，气机紊乱，胃气当降而不降，换言之，不能保持脾升胃降，以及胃实则肠虚、肠实则胃虚的生理状态。明乎此理，思过半矣！
——本文摘自《中医师承实录:我与先师的临证思辨》
