- A+
患者，女，48步，1992年10月20日诊。患者1年多来肚脐两侧经常作胀，入夜加重，剧时辗转难寐；或虽倦极而昏昏似睡，亦每在凌晨2-3时许，肚脐两侧之腹壁胀急而高高膨起，因胀满难忍，患者必披衣而坐，或下床散步，且自行揉按良久，待胀满稍轻，方才渐渐入眠。
曾经做验血、B超、X片、肠镜等多项检查，均未发现病灶，经中西药治疗乏效。
刻诊：症如上述，面带戚容，略呈青黄色，口苦咽干，纳差，大便不成形，排出不畅，月经先后无定期，舌质偏红，苔薄黄，脉弦略数，不任重按。
检视历服方药，有用柴胡疏肝散、厚朴三物汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等疏肝行气破气者，有用香砂六君子汤合保和丸半补半消者，有用补中益气汤塞因塞用者，共约40余剂，终乏一效。
思之再三，连拟数方，皆不如意。
[学生甲]本例腹胀，胀在肚脐两侧，已历1年多，诸方乏效，审证求因，腹胀甚至腹壁高高膨起，必有滞气壅塞于内，则行气破气应为正治，——但已选用疏肝行气、消积破气无效；反其道而行之，塞因塞用亦无效，堪称顽固性腹胀。
老师]本例顽固性腹胀，严格地说其病名应是“嗔胀"。四诊合参，其基本病机是木土失和，即肝胆与脾胃的整体功能失调。
具体言之，第一，腹胀在肚脐两侧，其病位显然在肝经。第二，凌晨2~3时为丑时，按“子午流注”学说，丑时为肝经主令之时；腹胀特甚者，肝气最旺而乘势凌脾也。第三，面部略呈青黄色，口苦咽干，为肝气旺而胆火郁，且逆而炎上。第四，纳差，大便不成形、排出不畅，为中土因木乘而呈虚寒之象。
综合观之，属肝气旺、胆火郁、脾胃虚的综合性证候。
忽忆10年前类似治验。遂投乌梅丸改汤一试。
且按乌梅丸原方各药间之比例拟方：
乌梅40g，北细辛9g，干姜15g，黄连6g，熟附片9g（先煎），当归6g，焦黄柏9g，桂枝9g，红参9g，川椒6g，3剂，水煎服。
效果：当夜仅服头煎，至凌晨肚脐两侧未再胀急而高高膨起，次晨起床自觉腹胀大减。服完3剂，腹胀完全消失。随防4年未复发。
[学生乙]今老师仅出一乌梅九原方，严格按照原方各药间的比例拟方，竟然仅服头煎即显效，连服3剂腹胀全消！难怪江尔逊老先生常说“乌梅丸常有意外之效”，但乌梅丸中并无一味行气破气之药，何以用之效若桴鼓？
[老师]依我之见，嗔胀一证，实为寒热虚实混处。——若遵六经辨证，则涉及厥阴、少阳、太阴、阳明四经；若按脏腑辨证，则涉及肝胆脾胃四个脏腑。涉及面如此广泛的木土失调证候，泛泛行气破气，或半补半消，或塞因塞用，均为不晓此中三昧！
也正因此，对于该病来说，遣选对证之方大不易！——所幸乌梅丸方大异其趣。
方中重用乌梅，取其至酸之味，至柔之性，入肝经以敛肝泻肝（肝以散为补以敛为泻）；又以川椒、细辛、干姜、熟附子、桂枝之辛温刚燥配黄连、黄柏之苦寒，则寒热刚柔并用，泄厥阴而和少阳。复以人参、当归甘温补阳明。
合而视之，乌梅丸确实堪称从整体上综合调节木土失和证候的最佳复方，所以治疗本例顽固性腹胀，奏效快捷而出人意料。
[学生丙]据说老师治疗脘腹胀、胁胀、小腹胀、肩背痛胀等诸多胀症，凡属于气机壅塞者，即使不用乌梅九，亦必于当用方中，重加乌梅30-60g，屡奏捷效。用敛涩药治疗胀症，在理论上也是说不通的。
[老师]乌梅一药现代将其归入敛涩药类，仅记载其敛肺、涩肠、生津、安蛔之效，而不言其开通畅达之功。
考诸古籍，《神农本草经》谓乌梅能“下气"；《肘后方》谓乌梅可救治“心腹胀痛”；《本草纲目》引“龚氏经验方”谓乌梅治“梅核膈"。——凡此种种功效，非开通畅达气机而何？古籍上原本有此记载，而拿到临床上去验证，又果真如此，套一句文言说：“复奚疑乎"！
[学生乙]我注意到老师说本例的病名应是“嗔胀”，不知这一冷僻病名出于何书？
[老师]出于《黄帝内经·素问》一书，原文是“厥阴气至为嗔胀”；“浊气在上，则生嗔胀”。查《辞海》解释“嗔"字：（chen嗔），胀起，即胀满而鼓起。
有人说“浊气在上则生嗔胀”好理解，而“厥阴气至为嗔胀”不好理解，其实“浊气在上”言其结果，“厥阴气至”言其原因。
具体分析：厥阴属肝，为风木之脏；厥阴肝气旺，则合少阳胆火侵凌阳明中土，致中土虚而失却升清降独之职，浊气上逆而生嗔胀。——这样理解，便将原因与结果，即病因与症状统一起来了。
[学生甲]老师再三强调乌梅丸是从整体综合调节土木失和证侯的最佳复方，这一新颖提法我是第一次听到，——长期以来，在大家的印象中，乌梅丸是治疗蛔厥证的专方。而中医的 厥证，相似于西医的胆道蛔虫症，这就大大限制了乌梅丸这一千古名方的使用范围。
[老师]历代不少医家把乌梅丸视作蛔厥专方，说什么乌梅丸苦酸辛同用，使“蛔得酸则静，得苦则下，得辛则伏”，说得活灵活现，好像亲眼目睹，其实不过是假设或推测而已。
观《伤寒论》乌梅丸方证条文最后有“又主久利”四字，清代伤寒名家柯韵伯据此而言曰：“看厥阴诸证与本方相符，下之利不止，与又‘主久利’句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣”。又曰：“仲景此方，本为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知厥阴之主方，观其用药与诸证符合，岂止吐蛔一证耶”。
现代中医高校《伤寒论》教材亦完全采纳柯氏的卓见，还进一步指出：继柯氏之后，《医宗金鉴》、章虚谷等皆强调乌梅丸为厥阴正治之主方，是符合乌梅丸组方精神与临床实际的。
本方重用乌梅，既能滋肝，又能泄肝，酸与甘合则滋阴，酸与苦合则泄热，是乌梅丸配伍意义的主要方面。另一方面辛与甘合，能够温阳；辛与苦合，又能通降，所以用于厥阴病阴阳两伤，木火内炽最为允当。
[学生乙]把乌梅九视作蛔厥专方确实违背了仲景本意。记得80年代初期江老曾撰文指出，后世医家对蛔厥的理解也是有违仲景本意的
[老师]江老提倡读仲景之书，要奉原著为圭臬，一字一句都要弄个水落石出。
观《伤寒论》厥阴病篇乌梅丸证（338条）原文：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔；今病者静而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”。——历代医家注解此条之蛔厥证，皆以吐蛔、腹痛伴厥逆作解，今则径谓蛔厥与西医之胆道蛔虫症相类似。
但江老治多例蛔厥，既不腹痛吐蛔，也不厥逆，却与原文对蛔厥证“静而复时烦，……须臾复止”的生动描绘相符合。
如曾治某患儿，1岁半，麻疹愈后阵阵心烦。初诊为麻后余热，予养阴清心之剂不效，烦躁益频，每见家人进餐即索食，甫入口，烦躁大作，遍地滚爬呼叫，约1分钟许复安静如常。
江老亲见此状，恍然大悟曰：“此非蛔厥乎”！——乌梅丸方证中描述蛔厥的特征为“今病者静，而复时烦，……蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出……”与此患儿的症状特征完全符合。
遂投乌梅丸改汤，去方中的桂、附、姜、辛等温燥药，加川楝子、槟榔、鹤虱等驱虫药。服1剂，次日大便下如污泥，中有蛔虫无数，或死或活，从此不再烦躁矣。
江老又曾治某患儿，5岁，麻疹愈后阵阵烦躁，发作时咬人，甚至自咬手指手背，致令双手化脓感染。入院后西医诊为“麻后脑病"，予镇静剂治疗10余日无效。其烦躁亦以得食而作、须臾复止为特征，江老亦诊为蛔厥，按法用乌梅丸加减治之，果连日不断排出蛔虫数十条，烦躁亦愈。
如果江老不能熟记乌梅丸方证原文，或虽能熟记，但临证时“相对斯须，便处汤药”，如何识得蛔厥真面目？江老说他每玩味乌梅丸方证条文时，未尝不遥想仲景当年，若非亲见其症状特征，如何能描绘得如此形象生动、精细入微！
他曾指出，古今注家对蛔厥的解释也有至理而不可偏废，但乌梅丸方证条文本为论述脏厥与蛔厥的区别，前者言“其人躁无暂安时”，后者言“病者静而复时烦，须臾复止”。皆言烦言躁而未言疼痛与厥逆，如果我们，一见“厥”字便意会为昏厥，则去道远矣。又前案系蛲虫为患，可知蛔厥之虫患，非只蛔虫之一端也。若非躬亲体察，焉能有此发现？
[学生丙]读老师20多年前发表的运用乌梅丸的医案，发现多不用乌梅丸原方，而是用加减方。如用椒梅汤治小儿久泻伤肝阴，用连梅汤治小儿久泻伤肾阴等。
之所以如此，据说是老师早年受叶天士、吴鞠通影响很深，在用乌梅丸时，亦遵叶、吴惯例，多不用方中的桂枝、细辛、黄柏，是这样的吗？
[老师]是的。叶天上治疗木邪犯土的疟和痢，必用乌梅丸化裁，多不用方中的桂枝、细辛、黄柏；吴鞠通则一脉相承。
我早年对此不仅盲从，而且还“小心求证”，为之找理论根据，说什么这3味药既不入厥阴肝经和少阳胆经，也不入太阴脾经和阳明胃经，用之无所裨益。
而阅历渐多，方知理论归理论，临证时这3味药，尤其是桂枝与细辛，还是不去为妥。
曾治一媪，常年腹胀、嘈杂、胃灼热，诸方少效，乃试用乌梅丸，因其热象较明显，便减去桂、附、姜、辛，服3剂效不彰；遂复入附，姜，又服2剂，效亦不佳；不得已将桂、辛一齐加入，即使用原方，1剂即奏显效。
从此使用乌梅丸，无论有无热象，均径用原方不加减。
中药归经理论认为桂枝与细辛不入肝经，临床上却未必如此。
曾治本院一媪，年近6旬，宿患肾上腺皮质机能减退症，体质很差，更苦于经常小腹作胀，曾遍用消食行气、疏肝解郁、温阳补肾等方药，毫无一效，失去治疗信心。我诊其脉，弦细而紧，舌淡紫，考虑为寒滞厥阴肝经，试投当归四逆加吴茱萸生姜汤，方中重用桂枝30g，北细辛20g（先煎半小时），仅服2剂，小腹胀全消。至今近10年，小腹偶尔作胀时，便照服此方1-2剂即消。
可见桂枝与细辛按归经理论不入肝经，但病人服后却是归了肝经的。有一句西方谚语说：“理论是灰色的，而生活之树是常青的”。中国人则说：“实践出真知”。如此而已，岂有他哉！
——本文摘自《中医师承实录:我与先师的临证思辨》
