半夏泻心汤加减治疗胃脘痞满隐痛

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所属分类:中医医案

患者,男,55岁,1998年11月5日诊。胃脘痞满隐痛半年。曾经胃镜检查诊断为:①慢性浅表性胃炎(体、窦);②胆汁返流性胃炎;③十二指肠炎;④食道下段炎。

连续服用西药胃复安、羟氨苄青霉素、猴菇菌片、吗丁啉以及中成药胃苏颗粒、三九胃泰等2个月余,胃脘痞满隐痛稍有缓解,一停药则痞满隐痛如故。但经胃镜复查,以上炎变均已显著减轻,患者感到惶惑。

刻诊:面色略带青黄,表情忧郁,胃脘痞满隐痛,伴纳差、嗳气、嘈杂、吞酸;舌质稍黯淡,苔薄黄腻,脉弦濡。

乃详询患者胃脘部之感觉,到底是满闷堵塞感明显,还是疼痛明显?答曰前者。

[老师]胃及十二指肠病变(包括炎症和溃疡)是常见病、多发病。

今人有将其完全归属于中医学的“胃脘痛”来治疗,不大符合临床实际。如本例胃脘痞满隐痛半年,患者自觉最难受的不是疼痛,而是满闷堵塞,符合《伤寒论》痞证的症征。

有人说《伤寒论》上本来就有“但满而不痛者,此为痞”之明训,可见痞证是完全不痛的,痛的就不是痞证。——此说值得推敲。

我认为,“但满而不痛”,是为了与“心下满而硬痛”的结胸证进行鉴别诊断,此其一;其二,,痞证是否完全不痛?推敲《伤寒论》有关痞证的条文,若系大黄黄连泻心汤证之“心下痞按之濡”,即按之柔软者,可能不痛。但若系生姜泻心汤证和甘草泻心汤证之“心下痞硬”,即按之有紧束感、抵抗感者,则未必完全无痛。——而从临床上看,胃及十二指肠病变中痛而兼痞与痞而兼痛者都很常见。

医者握要之图,在于详询患者,以便明确分辨疼痛与痞满之主次,避免“开手便错"。

[学生甲]老师的这一见解,可以说与西医学不谋而合。西医是辨病治疗,但其治疗胃及十二指肠的炎症及溃疡,都要求明确区分疼痛与饱胀。

疼痛明显的是胃肠蠕动太过而痉挛,应服解痉止痛药;饱胀明显的是胃肠蠕动不足,动力障碍,应服胃肠动力药如吗丁啉等。——如果说胃脘饱胀类似于痞证的话,那么消痞除胀的半夏泻心汤便类似于胃肠动力药。老师以为然否?

[老师]有一定道理。不过半夏泻心汤证有2条,一条见于《伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”——这大概属于胃肠动力障碍引起的蠕动不足吧?

但是另一条则见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”——既能治痞,又能治肠鸣,当作何解呢?可见用胃肠动力学来解释,难免此通彼不通。而中医学认为,痞证的基本病机是中焦寒热错杂、虚实夹杂、升降失调。运用半夏泻心汤及其类方来调和寒热虚实升降以消痞除满,则是理法方药丝丝入扣的。

[学生甲]《伤寒论》上共有5个泻心汤,即大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。老师说的“半夏泻心汤及其类方”指的是后面的3个吧?

[老师]是的。这3首泻心汤都以方中的君药来命名,其实只有1味药的差别。3方共同的药物有7味:半夏、干姜黄芩、黄连、人参党参太子参代)、甘草、大枣

其中半夏、干姜辛散温通以散寒,黄芩、黄连苦降寒泄以清热,人参、甘草、大枣甘温以补脾胃之气虚。如此寒热升降补泻并用以消痞除满。

因半夏泻心汤证是柴胡证误下所致,而呕逆较著,故以半夏为君药降逆止呕。清代注疏《伤寒论》的名家柯韵伯认为,半夏泻心汤“即小柴胡去柴胡加黄连干姜也……倍半夏而去生姜,稍变柴胡半表之治,推重少阳半里之意耳"。此注颇能启人心智。

生姜泻心汤,即半夏泻心汤减少干姜用量,重加生姜为君药,治脘腹水气不化之“胃中不和,心下痞硬,干臆食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者”。

甘草泻心汤即半夏泻心汤重用甘草为君药,治疗脾胃虚弱,清阳下陷之“下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安”。

乃诊为痞证。予《伤寒论》半夏泻心汤加减,冀其辛开苦降,化瘀通络以消痞止痛。

处方:法夏20g,干姜10g,黄芩6g,黄连6g,太子参15g,蒲公英30g,丹参30g,广木香10g,乌梅肉15g。

诸药连煎3次,约得药液600ml,每餐饭前热服100ml。服完1剂若无不适,可续服数剂。

二诊:服药后胃脘感觉舒适,连服6剂,胃脘痞满大减,嗳气、嘈杂、吞酸减轻,胃纳渐开,偶尔隐痛。

当地医者改用小陷胸汤(法夏、瓜蒌仁、黄连)加枳实银花郁金香附降香等,服后感觉胃脘不适,大便已稀;坚持服3剂,大便稀溏,有时竟完谷不化,胃脘痞满隐痛加重。遂停服,急来商治。

察其舌质仍黯淡,苔淡黄厚腻,脉弦濡。

此因苦寒泄降太过,致脾胃气虚,升降失调。

予《伤寒论》甘草泻心汤原方,冀其和胃扶脾,消痞止泻。

处方:炙甘草12g,黄芩5g,黄连3g,法夏20g,干姜15g,大枣15g,党参15g。

三诊:服上方4剂泻止,大便基本成形,胃脘痞满显著减轻,仍偶有隐痛。

遂改用散剂缓图之。

处方:法夏200g,干姜50g,黄连50g,太子参150g,蒲公英200g,丹参300g,广木香100g,乌梅肉150g,百合200g,台乌100g,白术150g,茯苓150g,炙甘草50g,陈皮100g,黄芪300g,葛根200g。

药共16味(实系半夏泻心汤、六君子汤、合乌汤之合方加味),微火烘脆,粉碎为细末,每餐饭前取6g调开水服。

坚持不辍2个月余,胃脘隐痛消失。偶因情志不畅或饮食不调而致痞满隐痛,均较轻,且服半夏泻心汤合丹参饮数剂便可消失。

「学生甲]本例初用半夏泻心汤取效,因误服小陷胸汤致完谷不化,二诊时用甘草泻心汤原方,4剂泻止。泻心汤之妙,于此可见一斑。但本例用药我还有两点疑问:第一,方中重加蒲公英大概是为杀灭幽门螺旋杆菌吧?不然的话,胃寒怎能用寒凉药呢?第二,患者吞酸,说明胃酸过多,方中还加用味极酸的乌梅,不好理解。

[老师]蒲公英是野菜,可食可药,甘寒不损胃气,用于胃热尤佳。本例胃虽寒而胆却热,蒲公英能清胆和胃;又能滋肾疏肝,缓解肝旺;还赖其甘寒滋润以济姜夏之辛燥和芩连之苦燥。

至于吞酸还加用味极酸之乌梅,病人亦常有疑问而诘之者。拙意乌梅味虽极酸,服之并不等于增加胃酸。此证脾虚肝旺,用乌梅之极酸敛肝(肝以敛为泻)以扶脾。若重用之,于敛摄之中又大具开通畅达之力,消痞除胀止痛,效验堪奇。过去我室曾经讨论过使用乌梅丸原方速愈脐腹顽固性嗔胀之治验,可以互参。

[学生乙]记得老师曾经说过,《伤寒论》半夏泻心汤证所体现的“辛开苦降”这一治法是有其特定的内涵的,而与后世所称的辛开苦降有所不同。《中医名词术语选释》解释辛开苦降:“用辛味药开通胸膈的痰湿,用苦味药治胸膈的湿热,两者合用,治疗胸脘因痰湿热阻滞而痞闷胀满、恶心呕吐等症,辛味药如厚朴枳壳、生姜、半夏、橘皮等,苦味药如黄连、黄芩等。”这样解释的根据是什么?

[老师]对辛开苦降的这种解释可能来自清代名医叶天士的《临证指南医案》一书。叶天士治疗中焦湿热内阻之证,用仲景泻心汤时,必去方中的甘草、大枣,有时连人参亦去之,而加用枳实、杏仁、橘皮、厚朴等苦辛芳化之药。——然则叶氏这样加减,究竟疗效如何,今人何从知晓?不过我想,如果去掉泻心汤中的甘草、大枣、人参都能奏效,必为实证,而非虚证,亦非虚实夹杂之证。

[学生乙]痞还有虚证?

[老师]有。痞者舌淡、脉弱、面色不华,或服辛开苦降方药而痞满益甚,必是虚证。

明代张景岳言虚痞的病机是“脾虚不运而痞塞不开”。治宜健运中气为主,稍佐辛开苦降。——不过,无论实痞虚痞,都不是严格意义上的痞证,严格意义上的痞证,应是以半夏泻心汤证为代表的虚实夹杂之证,且虚多实少;同理,严格意义上的辛开苦降法,应是扶正气、和寒热、调升降于一炉。由是观之,治痞不扶正气,非其治也!

[学生乙]历代医家都说半夏泻心汤证的基本病机是寒热错杂、虚实夹杂、升降失调,现代中医教材亦从此说。我作为一个临床医生,总觉得这样的病机概括,语涉抽象,令人满头雾水。我的问题是:寒热错杂、虚实夹杂、升降失调这3组极其抽象的病机概括能不能落实到具体的脏腑上?

[老师]为什么不能呢?六经病证既然是脏腑、经络、气化三位一体的产物,当然能够落实到具体的脏腑上。——拙意寒热错杂指的是胃寒胆热,虚实夹杂指的是脾虚肝旺,升降失调指的脾失升清、胃失降浊。

[学生乙]老师的这一“三落实”,真是闻所未闻,不知有无依据?

[老师]在《伤寒论》中,痞证皆因误下,误下必伤脾胃,脾胃一伤升降失调,必然波及肝胆。

为什么这样说呢?大家知道,脾胃共处中焦,为人体气机升降之枢纽。脾气升,方能运化水谷精微以灌溉四旁;胃气降,方能受纳、腐熟水谷,传送糟粕于体外。由此看来,脾升胃降这一生理现象,不仅是脾胃本身功能正常的标志,而且是肝胆功能正常的标志。清代医家黄坤载说:“肝气宜升,胆火宜降。然非脾气之上行,则肝气不升;非胃气之下降,则胆火不降。”

从临床上看,痞证病因,绝非误下一端。诸多消化系统疾病,如慢性胃炎、十二指肠炎、胆汁返流性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等等属于痞证者,多无误下史。患者大多情志不畅、劳逸失度、饮食失节而损伤脾胃。

现在流行“大病进医院,小病进药店”,进药店一看,胃药多多,琳琅满目。于是疼痛与饱胀不分,胡乱购药。中西成药漫投,脾胃再受其戕,功能渐渐减退,迁延而成痞证。而其主要病机,并不出胃寒胆热、脾虚肝旺、脾失升清胃失降浊之范畴。

——本文摘自《中医师承实录:我与先师的临证思辨》

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