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呕吐是由于胃失和降，气逆于上引起的一个症状。任何病变有损于胃，致胃气不降者，均可发生呕吐。本病可分为虚实两类：实证为邪气犯胃，浊气上逆所致；虚证是胃阳不振，或胃阴不足，令胃失和降而成。感受风寒暑湿，或秽浊邪气，侵犯胃腑，致胃失和降而为呕吐；饮食不节，过食生冷厚味或不洁之品，伤及脾胃，食积胃脘，胃气不得下行，而上逆，发为本病；肝胃不和，肝气横逆犯胃，胃气不降，反而上逆而成呕吐，脾胃素虚，久病耗伤中阳，脾虚失运，寒湿中阻，使中枢升降失职，而呕吐时作。另外，热病之后，胃阴已伤，胃失濡润，以致不思饮食，或食则呕吐，从而使阴液更耗，致病后虚体难复。
呕吐一证，多见于现代医学的神经性呕吐、胃炎、胰腺炎、幽门痉挛或梗阻、胆囊炎等。
医案一
马xx，男，36岁，农民。1983年10月30日就诊。
主诉：食入即吐，时轻时重一年。
病史：素吸烟过多，嗜食肥甘生冷。一年前始觉吞咽时胸骨下部及剑突下有梗噎、饱胀等感觉，继而出现咽下困难，进食后有上逆呕吐现象（流质、干食均有呕吐），时轻时重。曾于某医院作X线检查，诊为“贲门痉挛”，多方求医无效。近几日复因心情不畅而病情加剧，饮食咽下困难，食入即吐，每日靠输液维持现状。
现症：形体消瘦，面色萎黄，胸骨下部及剑突下剧痛，并向上肢或颈部放射；且伴有干咳、气急、喘促、声音嘶哑、饮食难下、食入即吐、大便干。舌质黯淡、苔少，脉沉细涩。
辨证；瘀血痰浊阻滞中宫，胃失和降，胃气上逆。
诊断：呕吐（贲门痉挛）。
治法：活血祛痰，降逆止呕。
处方：代赭石25g，党参15g，麦冬15g，花粉15g，红花10g，桃仁10g，土元6g，瓦楞子25g，海浮石15g。
二诊：服上方三剂，呕吐显轻，咳嗽、气急、喘促、声音嘶哑等证明显好转，大便利，舌淡、苔薄白，脉较前有力。药证合辙，效不更方。
三诊：服上药六剂，诸症悉愈。惟身体瘦弱，饮食尚少，给成药健脾丸二盒，健脾和胃，调理善后。
按：呕吐一证，有虚有实，必须根据具体情况辨证施治。在某种情况下，呕吐又成为排出病邪的有效方法，此时治疗，不宜止呕。本例由于平素过食生冷油腻及吸烟过多，加之恼怒伤肝，肝气郁结，气滞日久而致瘀血凝滞；忧思气结伤脾，脾失健运，痰浊不化，痰瘀交阻于贲门所致。故用代赭石补血镇逆止呕；党参补气；麦冬、花粉生津；红花、桃仁活血化瘀通便；土元破癥瘕下血积；瓦楞子软坚化痰积；海浮石消顽痰，清肺降火。诸药相合，共奏活血化痰、降逆止呕之效。
医案二
石XX，女，15岁，学生。1979年3月1日初诊。
主诉：素有消化不良宿疾，饭后呕吐已5个月久。经当地医院检查诊断为“胃炎”。曾服消炎止吐类药物无效。
症状：食欲减退，胃满不适，饭后少倾即吐，烧心泛酸，吐出未消化的食物，大便不利，小便色黄，头晕乏力，勉强坚持上学。
检查：脉象沉而兼数，按之有力。舌质红赤，舌苔厚而微黄燥。下腹硬滿，按之觉痛。肝脾不肿大。左侧扁桃体略有肿大。
辨证：消化不良，实热留胃，肝胃上逆，故食入即吐。
治则：清泻胃热，降逆止呕。
处方：川大黄10g，甘草3g，橘皮12g，半夏10g，竹茹12g，白寇仁10g，生杷叶15g，黄连6g，生姜3片。水煎，饭前服，三剂。
3月12日二诊。服药两剂，大便四次。又服一剂，呕吐减轻，大便稀溏，小便微黄，思饮食。脉沉缓，舌苔稍退。上方去大黄，加枳壳10g，厚朴10g，服三剂而愈。
按：《金匮·呕吐哕下利篇》云：“哕而腹满，视其前后，知何处不利，利之则愈”。又曰：“食入即吐者，大黄甘草汤主之”，“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。本例患者脉沉而数，舌苔厚，大便不利，食入即吐，证属胃肠实热，肝胃气逆所致。遵仲景法以大黄甘草汤为主，通腑泻热；加橘皮、半夏、竹茹、生姜降逆止呕；黄连清中下焦之热；枇杷叶、白蔻仁化湿热而止呕吐。使其胃肠通顺，实热得下，脾升胃降而愈。
医案三
燕XX，男，35岁，农民。1971年11月10初诊。
主诉：食欲日减，早饭之后，胃中满闷，下午恶心呕吐，有时晚饭之后亦感胀满不适，次早呕吐，所吐之物为清涎及未消化的食物，如此症状已半年余。
症状：除朝食暮吐、暮食朝吐之外，常有腹中隐痛，气不通畅，精神不振，四肢无力，稍有劳累则出虚汗。大便秘结，小便清利，体质渐瘦，自己惑疑是食道痛，经某医院吞钡X线检查，胃并无异常病变。
检查：脉象沉迟而弦，舌质淡、苔薄白滑腻，腹部平软，肝脾不肿大，腹痛喜按，营养欠佳。
辨证：脾胃虚寒，胃失和降，寒邪上逆，消化功能减退，故朝食暮吐，暮食朝吐，而致胃反。
治则：温中和胃，降逆止吐。
方药：大半夏汤合旋覆花代赭石汤加减。
处方：姜半夏12g，党参15g，陈皮12g，藿香梗10g，佩兰10g，代赭石80g，白蔻仁10g，公丁香3g，生姜10g，蜂蜜30g（冲入）。每天早晚各煎服一汁，连服一星期观察效果。
11月18日二诊，服药七剂，食欲好转，呕吐减少，自觉胃脘部舒畅，继服原方。
11月25日三诊：又服六剂，呕吐基本控制，饮食恢复，大便软利，精神愉快，脉沉而缓，舌质红润，舌苔薄白。改服香砂养胃丸，每次服一包，每月服三次，姜汤送下，以巩固疗效。一月之后基本痊愈。
按：胃反病，详载《金匮·呕吐哕下利病篇》：“脉弦者，虚也，胃气无馀，朝食暮吐，变为胃反。”又说：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”本例患者，因素有虚寒，寒湿伤胃，脾失健运，气逆而致。故以大半夏汤为主，和胃补虚，降逆润燥；加蔻香、佩兰、白蔻仁、陈皮、丁香等化湿和中，理气降逆而止呕吐；又以代赭石镇逆。待脾胃恢复，寒湿自化，胃气得降而胃反自愈。
医案四
许XX，女，27岁，河南省伊川县人。1970年3月8日初诊。
主诉：食后呕吐年余。
患病后多方医治。曾在洛阳等医院经X线透视，摄片，诊断为“贲门痉挛”未能治愈。
现症：食后呕吐，每在吃饭时精神紧张，害怕吐出。为此笔者曾亲至其家观察进食及吐呕情况。进餐时，需一人在旁持勺侍立等待，饭将完即续之，饭不能离口，若稍停、顿时倾吐而尽，状若喷泉。因此，每吃饭时全家甚慌，如临大敌，备悉心侍候，待进食饱后，要慢慢活动站立，偶尔也可幸免，稍有不慎，将前功尽弃。但患者腹不疼，无发热、畏寒之候。小便时黄时清，大便常干。面色白无华，常带愁容，精神不振。
检查：舌质淡，舌苔薄白，两手脉弦。
分析：食后呕吐，可谓胃纳有恙，本案因进食呕吐、吐有倾出，积年不愈，精神殊感紧张，精神愈紧张，则愈难治疗。此病为胃气不调，肝气横逆，应以镇逆为主，兼调中气为法。
处方：旋复花6g，代赭石15g，枳壳9g，半夏9g，瓜蒌仁9g，檀香4.5g，白术12g，陈皮9g，甘草3g。
上方进三剂症状有碱，大便不干，小便不黄，进食恐惧感减弱，唯感身乏肢酸。上方去陈皮，加党参9g。服二剂疲乏感消失，但舌尖稍红。又加石斛9g。服之甚佳。配合针刺肝腧、膈腧、足三里、内关，共服药十五剂，病情基本痊愈。
按；胃纳不佳，吞食呕吐，为胃纳失降，肝气横逆。故用旋覆花、代赭石镇逆气；枳壳、瓜蒌仁宽中；檀香调胃气；白术健脾；半夏、陈皮降逆下气；甘草和诸药益中而缓其急。组成降逆调中之法。药后疲乏加党参补气；石斛养胃阴；配合针刺而收效。
结语：本病多由外感六浮，内伤七情，以及痰饮瘀血滞于胃，使胃失和降，气逆于上所致。实证多由外邪、饮食所伤。如例二之患，平素即消化不良，经治不效，积滞实热于胃，使胃失和降而气上逆。作者以仲景大黄甘草汤合橘皮竹茹汤，通腑泻热，和胃降逆而收功。虚证者多为脾胃本脏功能虚弱所致，如例三，病属脾胃虚寒，中阳不振，运化无权，寒邪上泛，胃失和降所得。故作者以大半夏汤合旋覆花代赭汤而获效。病久必瘀，有痰就有瘀也。因痰既形成，有碍血行。例一之疾便加此，患者恣食生冷肥甘，烟酒无度，从而生湿生痰，使气机不利。故见吞咽困难和胸骨下部及剑突下有梗塍饱胀感、食入即吐等，均为痰瘀交结，阻滞于中所致。笔者以祛痰活瘀并行、降逆和胃为治。药仅六剂，使此顽证得解。可谓虚实之辨，实属本病之要也。
——本文摘自《医案丛刊 杂病论治》
