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【组成】炒白芍 制厚朴 牡丹皮 炒土鳖虫 凌霄花 阿胶 生半夏 桂枝 干姜 石韦 大黄各150g 炒蜂房 射干 炒瞿麦各120g 鼠妇虫 黄芩各90g 桃仁60g 葶苈子30g 蜣螂虫 柴胡各180g 银硝360g 鳖甲胶300g
【主治】疟母。疟疾日久不愈，胁下痞块，以及癥瘕积聚，腹中疼痛，肌肉消瘦，饮食减少，时有寒热，或女子月经闭止等。
【病案】王某，男，71岁，教授。患者因“胰头肿物待查”于1995年3月1日收住入院，诉曾于1994年9月自感上腹部胀痛，同时伴见身黄，目黄、食欲不振，且日渐消瘦，精神萎靡，做腹部“B超”检查结果显示：胰头部见一2cm×3cm大小的肿物；胆囊结石。经治疗效果不佳。
后于1994年10月27日转北京某医院行剖腹探查术，术中可见：胰头部有一3cm×4cm大小的肿物，质地中等硬度与肝动脉不易分离，胰头处有一淋巴结肿（后病理报告为慢性淋巴结炎），胰腺肿物呈囊实性，穿刺抽吸胰腺肿物组织（后病理报告仅为血性液）。因肿物位于胰腺内，不能切除深部肿物标本，而行总胆管及十二指肠侧支吻合，切开总胆管取出一枚0.6cm大小的结石，术后认为：出现黄疸是由总胆管内结石造成，而胰腺肿物问题因手术切除困难，取病理活检，其病理报告为胰腺组织腺泡增生活跃，不能明确其性质，建议定期复查，保守治疗。并于1994年12月14日出院。
患者目前自感上腹部胀痛，食欲尚可，周身乏力，体重较前下降，精神欠佳，舌质暗苔薄白，脉沉细，作胰腺彩超显示：胰头部可见一3.8cm×4cm大小的肿物，证属老年体虚，气血两亏，癖血痰湿互结，聚于腹部，诊为癥瘕，治以活血化瘀，软坚散结，化痰通络，方以鳖甲煎丸加减。药物：鳖甲120g、射干120g、黄芩120g、柴胡120g、干姜60g、大黄60g、赤芍120g、桂枝100g、葶苈子100g、石韦100g、川朴100g、丹皮60g、瞿麦60g、紫薇60g、半夏60g、红参60g、蟅虫60g、阿胶60g、蜂房60g、桃仁100g、三棱100g、莪术100g。用法：研末炼蜜为丸，每丸重9g，1日3次，服药期间畅情志，忌恼怒。患者连续服药7个月，自感体重增加，饮食转佳，精神较好，腹部无任何自觉不适症状。于9月份作腹部（肝、胆、胰、脾）彩超显示：未见异常，与既往检查对照，胰头部肿物消失。（摘自《内蒙古中医药》）
【分析】本证证情复杂，最初出现“食欲不振，且日渐消瘦，精神萎靡”，结合患者“胰头肿物待查”，疑似一个癌症的表现，但是患者于后病理检查亦未确定性质，而且患者“而胰腺肿物问题因手术切除困难”，于是采用保守治疗，结合患者整体情况用方。
此病归属于中医“癥瘕”的范畴，应以缓消为主。患者久病，本有正气不足，如果过用峻猛之药，则易伤及正气，且癥瘕不易消减。因此用方用药时应该消积扶正，正邪兼顾。病例中评判患者“证属老年体虚，气血两亏，癖血痰湿互结，聚于腹部，诊为“癥瘕”，治以活血化瘀，软坚散结，化痰通络，其表现符合鳖甲煎丸的证治特点。通过对鳖甲煎丸的分析，此方作用于肝经，肝脏藏血，为血之府库，因此众多血证都归属于肝经。有形癥瘕，究其因机，多为正虚邪实，寒热错综，痰湿血痛，胶结凝滞，聚而为块，成为肿瘤。方中鳖甲既入肝络而搜血，善软坚散结而主心腹癥瘕坚积，又能咸寒滋阴而养正；赤硝破瘀血坚癥实痰；大黄攻积祛瘀；半夏、射干燥湿化痰，使痰湿从内而化；鼠妇、炒土鳖虫、凌霄花、炒蜂房、桃仁、蜣螂虫破血逐瘀，瞿麦、石韦、葶苈子利水渗湿导痰湿从小便而去，厚朴、柴胡理气疏肝，调畅气机。鉴于津液血液得热则行，得寒则凝的特点，用药宜温通，故用干姜、桂枝温经通脉，用黄芩以清泄胆热。此外用丹皮清热凉血，活血化瘀。患者病久，且病情复杂，故用人参、阿胶、芍药以补气养血，一则兼顾久病正虚，二则使全方攻邪而不伤正。综观组方，寒热并用，攻补兼施，理气行血，祛湿消痰，恰对肿瘤之病机症结。
——本文摘自《方剂学案例分析》
