桂枝汤的组成配方,临床应用医案,桂枝汤的功效与作用及禁忌

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所属分类:经方论治

 【桂枝汤的组成配方】桂枝9g(3两,去皮)、芍药9g(3两)、甘草6g(2两,炙)、生姜9g(3两,切)、大枣12枚(12枚、擘)。

  【桂枝汤的用法】

水煎2次,分服。服后少倾,喝热稀粥一碗,幷温覆取汗,以助药力。但以周身微微出汗为宜,不可如水淋一样,服完1剂,若病不除,可再服1剂。若汗始终不出,可服2~3剂,并缩短给药时间。服药期间忌生冷、粘滑、肉类、面食、五辛、酒酪、臭恶等具有刺激性和不易消化的食物。

  【桂枝汤的使用标准】

1.外感:头痛、发热、汗出、恶风、脉缓。

2.内伤杂病:凡经辨证而病机为营卫不和者均可用之。

  【桂枝汤的禁忌症】

1.恶寒发热,无汗脉紧者不可用。

2.汗虽多,但发热不恶寒、烦渴、舌苔黄腻,脉滑数洪大者,不可用。

3.酒后,脉洪数有力者,不可用。

  【桂枝汤医案】

桂枝汤为仲景群方之冠,乃解肌发汗、调和营卫之第一方。诚如尤怡《金匮心典》中引徐(彬)氏之说;“桂枝汤,外证得之,为解肌和营卫,内证得之,为化气和阴阳。”临证中运用此方治疗外感者,若符合使用标准1者,无不应手而效;而用以治内伤杂病者也不乏报道,但因其诸症烦杂,尚无规律可循,而用此方之共同点其病机均为营卫不和,殊几无奈,爰引四个医案,以抛砖引玉,倘医林同道,或嗣而续之,倡而明之,又余之深幸也夫。

1.林xx,青年渔民,体素健壮,夏天汗出未干,潜入海中捕鱼,回家时汗出甚多,自此不论冬夏昼夜,经常自汗出,曾以卫阳不固论治,用玉屏风散及龙牡、麻黄根等;后来亦用桂枝汤加黄芪,均稍愈而复发。经过年余,体益疲乏,皮肤被汗浸呈灰白色,汗孔增大,出汗时肉眼可见,自觉肢末麻痹,头晕,惟饮食如常,不能参加劳动,脉浮缓,重按无力,汗出虽多,但口不渴,尿量减少,流汗时间午、晚多而早上少,清晨起床前,略止片刻。此病起于汗出之际,毛孔疏松,骤然入水,水湿入浸肌腠,玄府骤闭,汗污不及宜泄,阻于营卫之间,开阖失和。其病虽久,脏气未伤,故脉仍浮缓,应微发其汗以和营卫。处方:桂枝梢3钱、杭白芍3钱、炙甘草1钱、大枣7枚、生姜3钱,水一碗煎六分,清晨醒后服下,嘱少倾再吃热粥一碗,以助药力,静卧数小时避风。第三天复诊,全身温暖,四肢舒畅,汗已止,仍照原方加黄芪5钱,服法如前,但不啜热粥,连服2剂,竟获全功。其后体渐健壮,7年未复发。(《福建中医药》1964年第5期第35页)

2.族侄柏堂,21岁时,酒后寐中受风,遍身肌肤麻痹,搔之不知疼痒,饮食如常。时淮阴吴鞠通适寓伊家,投以桂枝汤,桂枝5钱、白芍4钱、甘草3钱、生姜3片、大枣2枚,水3杯,煎2杯,先服1杯,得汗止后服,不汗再服。

并嘱弗夜膳,临睡腹觉饥,服药一杯,须臾啜热稀粥一碗,复被取汗。柏堂如其法,只一服,便由头面至足,遍身漐漐得微汗,汗到处,一手搔之,辄知疼痒,次日病若失(《医学衷中参西录》第181页)

3.吴君明,伤寒六日,谵语狂笑,头痛有汗,大便不通,小便自利。众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大,因思仲景曰:“伤寒不大便六七日,头痛有热,小便清者,知不在里,仍在表也。”方今仲冬,宜与桂枝汤。众皆咋舌,以谵语狂笑为阳盛,桂枝入口必毙矣。李曰:“汗多神昏,故发谵妄,虽无大便,腹无所苦,和其营卫,必自愈耳。遂违众用之,及夜而笑语皆止,明日大便自通。故病多端,不可胶执,向使狐疑而用下药,其可活乎?《伤寒名案新注》。

4.某男、20岁。初患眼病,红肿疼痛。经西医治疗,红肿消退,但逐渐弱视失明,而外观双目圆睁,毫无异感,身无不适,经久不愈。初诊时,据述原住院一年多,中西药无效,痛遂日增。查所服方药,均以“目为火户”作依据,多系清热泻火之类。分析其病初之时,目虽红肿疼痛,尚能视物如常,肿痛消失,反而不明,愈治而视力愈弱,此必苦寒阴柔过剂,损伤中气,以致营卫紊乱,精血不能上荣于目,故目盲不能视物,此医药不当,非目病所致。拟调和营卫之法,处以桂枝汤全方:桂枝9g、白芍9g、生姜9g、大枣18枚、甘草9g,嘱服6剂。复诊时云:上方服3剂后,目有光感,模糊能视物。6 剂服完后,视物比较清楚,仍守上方,嘱再服6剂。半月后再诊,询及目力,已能看书报。计上方共服12剂,一年后随访,据云未复发(《提高中医疗效的方法》第147页)。

  【按语】

1.使用经方,重点在于抓住主证,有是证则用是方。此方的使用标准1便是根据《伤寒论》第13条:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”和第2条:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风,”参合而成。对于13条柯韵伯曾说:“此条是桂枝本证,辨证为主,合此证即用此汤,不必问其伤寒中风杂病也,今人凿分风寒,不知辨证,故仲景佳方置之疑窟,四证中头痛是太阳本证,头痛,发热恶风与麻黄证同,本方重在汗出,汗不出者,便非桂枝证。”寥寥数语,可谓切中要害。《伤寒论》中有关桂枝汤的条文约28条之多,余以为其余诸条均是对13条运用的补充和说明,如12条的“啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热”便是对13条发热及恶风程度的说明;53条“病常自汗出...”54条“病人藏无他病,时发热自汗出”以及234条的“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒...”和57条的“伤寒发汗,已解,半日许复烦,脉浮数者...。”是对其13条治疗范围的补充;其它如24条“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者...。”25条“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者...。”是对用桂枝汤后病情变化的说明,为了正确运用桂枝汤又列出了16、17、19、29条等禁忌症,针对以上论述犹嫌不够,又示后人关于桂枝汤变法的治疗,如56条“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,...”综上所述可以看出,临证中只要正确的掌握使用标准,且能够知常达变,便不会出现“桂枝下咽,阳盛则毙”之象,而能使某些沉疴顿起,使患者有振起之望。

2.临证中若符合使用标准1而兼见口苦心烦等里热证者,可在桂枝汤中加黄芩6g(二两)即阳旦汤(《外台秘要》引《古今录验》)。若宿有喘病,又感风寒而见桂枝汤证者;或风寒表证误用下剂后,表证未解而微喘者,可在其原方中加厚朴6g(2两,炙,去皮)杏仁6g(50枚、去皮尖),即桂枝加厚朴杏子汤(《伤寒论》)。

3.本方服法尤须注意,否则服后无效,或病转深陷,故王清任《医林改错》深诋桂枝汤无用,非无用也,不啜粥故也。是以愚用此方时,加黄芪升补大气,以代粥补益之力,防风宜通营卫,以代粥发表之力,服后啜粥固佳,即不啜粥,亦可奏效。而又恐黄芪温补之性,服后易至生热,故又加知母,以预为之防也。此即加味桂枝代粥汤,方药如下:桂枝3钱、生杭芍3钱、甘草钱半、生姜3钱、大枣3枚掰开、生黄芪3钱、知母3钱、防风2钱(《医学衷中参西录》第180页)

4.桂枝汤方后注有:若不汗,更服依前法。...乃服2 ~3剂。临证中若想迅速取效时可在其原方中加黄芪以补其胸中大气,加薄荷以助其速于出汗,不至若方后所云,恒服药多次始汗也。又宜加天花粉助芍药以退热(但用芍药退热之力恒不足),即以防黄芪服后能助热也(黄芪天花粉等分并用,其凉热之力相敌,若兼用之助芍药清热,分量又宜多用)。若退干呕过甚者,又宜加清半夏以治其呕,此即速效桂枝汤(方名自拟)。又有屡用屡效之便方,较桂枝汤殊为省事,方用生怀山药细末两半或1两,凉水调和煮成稀粥一碗,加白糖令适口,以之送服西药阿斯匹林1g,得汗即愈,此却桂枝简易方(方名自拟)(《医学衷中参西录》第397页)

5.桂枝汤众多方书均将其列为解表剂,此言之差矣,若深钻《伤寒论》乃匆其为调和营卫之主方,当列入和剂的范畴,因此在煎药之时不必囿于“凡解表剂,宜武火急煎,因其气味多辛而芳香,久煮则辛散无力”之训,而应文火慢煮,且桂枝汤的方后也注明:“以水七升,微火取三升...,”知武火不宜也,而桂芍质地多坚,非银花、连翘可比,因此在处方用药时应加注意,方不为误。

——本文摘自《经方使用标准》

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