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本文目录
【大柴胡汤组成】
柴胡15g 黄芩9g 半夏9g 枳实9g 大黄6g 芍药9g 大枣5个 生姜15g
【大柴胡汤方歌】
大柴胡汤芩大黄，枳芍半夏枣生姜，少阳阳明合为病，和解攻里效无双。
【大柴胡汤方解】
本证多由病邪已入阳明，化热成实所致，治疗以和解少阳，内泻热结为主。往来寒热、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。
加减化裁
兼黄疸者，可加茵陈、栀子以清热利湿退黄；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆结石者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。
【大柴胡汤主治】
少阳、阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下满痛或心不痞硬，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦有力。
【大柴胡汤医案】
林某，男，46岁，2002年11月5日诊。患胆囊炎胆石症12年，近1周来右胁灼热疼痛，寒热往来，曾在当地卫生院用大量抗生素及解痉止痛等药物治疗，症状无明显改善。寒热时作，体温39.1 °C，巩膜黄染，右胁胀痛拒按，并向右肩背放射，时有恶心欲呕，纳少口渴。小便黄赤，大便数日未解，舌红苔黄，脉弦数。血常规：白细胞8.9X10⁹/L、中性粒细胞0.71。B超示胆囊肿大，胆囊壁毛糙，并可见一结石约1.2 cmX1.1cm。西医诊断为胆囊炎、胆石症。中医诊断为胁痛（少阳、阳明合病）。方用大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、半夏、大黄、延胡索各10g，金钱草、白芍、海金沙、蒲公英各30g，甘草6g，枳实20g，川楝子15g。水煎分2次口服。服药1剂后解溏便数次，痛热大减。服药4剂后诸症基本消失。后以上方加减治疗1个月，诸症悉除。血象、B超复查均正常。嘱其注意饮食起居，并继续口服舒胆片1个月，观察1年未见复发。 （摘自《实用中医药杂志》
【医案分析】
患者“右胁胀痛拒按，并向右肩背放射，时有恶心欲呕，纳少”，这是胆囊急症常见表现，中医认为是肝郁犯胃。“右胁灼热疼痛，口渴，舌红苔黄，脉弦数”，为肝经实火。“巩膜黄染，小便黄赤”，为黄疸。“寒热往来”，少阳胆经有疾。“口渴，小便黄赤，大便数日未解，舌红苔黄”，里热伤津致大便干结成阳明腑证。故病机有三：肝郁化火；热迫胆汁外越致黄疸；少阳、阳明合病。治疗可以大柴胡汤，加疏肝、泻火、退黄之品。
作者取大柴胡汤之柴、芩、夏、枳、芍、大黄，未重用生姜者，因无“呕不止”，仅有欲呕，半夏已可。大枣次要，不用亦可，以甘草代之以调和药性。再加延胡索行气止痛；川楝子疏肝泻火；金钱草、海金沙辨病论治（胆结石），金钱草并可退黄；蒲公英清热解毒，从药理讲，对于中医实火所致之炎症可消炎（胆囊炎）。服后起效迅速，5剂而“症状”基本缓解。但毕竟是12年的慢性病，尤其胆结石比胆囊炎更不易通过服药消除。又加减用药调理1个月，竟然“B超复查提示正常”，胆结石消失了！这个速度是惊人的。请注意，作者不是在诸证缓解、主次病机可能已经改变后予以更方，而是仍以大柴胡汤为基础进行加减，而获此殊效。常常有人提及，本方于胆囊炎或胆石症的急性发作有特效，想不到在急性症状解除后它还能消石（作者用的金钱草、海金沙能消石，但若单用此二药绝无此良好功效）。本案值得同学们反复揣摩熟记。
——本文摘自《方剂学案例分析》
《邓中甲方剂学讲稿》中关于大柴胡汤的论述
大柴胡汤《伤寒论》
小柴胡汤的性质，既是常用方，同时又是一种和解少阳的代表方。比较标准的和法的代表方。大柴胡不同，是个典型的常用方，可以临床用的病种很多。
主治
少阳阳明合病。(少阳初入阳明)
少阳证+阳明腑实轻证
往来寒热，胸胁苦满，呕不止，微微郁烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或胁热下利，苔正黄，脉弦数有力。
它是一个阳明腑实证。和邪聚少阳证。有就是具体讲，承气证和小柴胡证的结合。我们根据这个证，又要来看看它的归类，我们现再放在和解少阳里，阳明腑实和和解少阳，相对而言，少阳证偏表一些，半表半里。过去(四版，六版）把这个方放在和解少阳，五版再表里双解。但过去表里双解那一章，我每次讲起这一章，心里都有一点别扭。因为概念上的表里双解，表示指的太阳表证，里呢，阳明。那就表里同病才是表里同治。你从和法定义，表里同治之谓和。你这个半表半里和里两个证的结合，并不典型的表证，包括原来治疗外邪入里化热造成胁热下利，这个葛根芩连汤证，认为是表里同治，表里双解剂。但目前来讲，葛根芩连汤很重要是里热为主的，应该说里热为主，表里之间的比例，里热占绝对的主要的地位，所以也就是说，如果这个都叫表里双解，那多了，就像《医方集解》上面，藿香正气这些都是表里双解，就没考虑它有专一的一个侧重的病位，侧重点在哪里。当然有些方通过调整剂量，侧重于表，侧重于里，都可以。但是它原方比较典型或者现代运用上，应该说是侧重于哪个方面，不是表里只要都有证就算，麻杏石甘汤，你也不能说它是表里双解，那这类方太多了。柴葛解肌汤，从太阳一直到少阳、阳明都病，那为什么不放在表里双解呢？所以像大柴胡汤、葛根芩连汤，放在表里双解，有点把表里双解的概念泛化了。表里双解应该是表里基本无侧重，像小柴胡，典型的它半表半里，并重，有这种特点。所以和法它没有一个单一主要矛盾方面，起支配地位。
所以单从主治来讲，大柴胡汤证是两个证的结合。两小加起来等于一个大。这样把握它。小柴胡汤证加小承气证证，因为热实互结并不重。从小柴胡汤证来讲，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，小柴胡汤证，到这里开始有变化了，为什么呢？由于小柴胡汤证本身有胆胃不和，有胆热犯胃的，胃气就上逆，就有心烦喜呕，这里呕不止，是由于它又加上了阳明腑实，有一定程度的热实互结，所以它的胃气上逆，要比小柴胡汤证要重。它就呕不止。
从主治证候上，《伤寒论》写的郁郁微烦，郁郁是一种持续貌，就是持续的。在小柴胡汤证里心烦，胆热上犯可以扰乱心神，所以它心烦喜呕，这个郁郁微烦，是一个持续的，这种心烦要比小柴胡汤证的心烦重，持续。古人用的文字特点，那你说用的微烦，郁郁微烦，微是一个语气停顿词，持续的那种烦，并不是不太烦。并不是比小柴胡汤证的心烦轻。他心下，胸胁，包括胃脘，不是仅仅苦满胀闷，而是心下有满痛，为什么？胃脘气机阻滞更重了。有热实互结，有阳明证。有大便不解，那就是热实互结在内，胁热下利，那又是一种情况，那是热邪，有热实互结，热邪逼迫津液下泄。有胁热利。苔正黄，里热重，为什么有半表半里证呢？再加上小承气证的热实互结，所以里热重，脉就弦数有力。
大柴胡汤证，简单的说是既有小柴胡证，这种邪聚少阳特点，又有热实互结在胃肠，当然还不是像大承气那样的重证。但有这个，造成里热较重，胃气上逆，胃气上逆较重，所以这是在半表半里证结合热实互结以后，半表半里，侧重于半里。里热较重。有的叫少阳阳明合病了。
治法
和解少阳，内泻热结
组成
小柴胡汤和小承气汤加减
刚才讨论到大柴胡汤的主治证候分析。这里这个表基本是个归纳，少阳阳明合病，具体来讲，大柴胡汤证的一种归纳。有的属于往来寒热，胸胁胀满，呕不止，持续心烦，这个是少阳证结合了有里热实证以后，里热加重，实邪明显，有产生在少阳证基础上的变化，心下满痛，便秘是胃肠方面，热实互结的表现。苔黄，脉弦数，基本上是中偏重于里热。
大柴胡汤─处方分析
| 小柴胡汤 去人参、甘草 | 小承气汤 去厚朴 |
| 柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣 | 大黄、枳实 |
| + 芍药 | |
这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个过程。小柴胡汤本来就是和解少阳的，但是有热结互实结在胃肠，人参、甘草不宜使用，所以去掉了。小承气汤是治热实互结轻证，在这里不用厚朴。里热在这里用枳实、大黄相配。这个轻下的基础上，泻下更加缓和一些，尤其又加了芍药，加芍药可以缓急止腹痛。因为芍药和枳实相配，是仲景用来治疗调和气血止腹痛的。后世也是常用来调和气血止腹痛的基本组合。这样调整以后，这方既有柴胡、黄芩，能够和解少阳，同时呢，半夏、生姜又能和胃降逆，呕不止，全方偏凉，治疗里热为主的。既是少阳阳明合病同治，又考虑到胆胃不和基础上，胃肠有腑实。这是一个复方了。
大柴胡汤─方义分析
| 君 | 柴胡、黄芩 | 和解少阳 |
| 臣 | 大黄、枳实 | 内泻热结 |
| 佐 | 生姜 | 和胃降逆 |
| 半夏 | ||
| 芍药 | 益阴缓急止痛 | |
| 使 | 大枣 | (+姜)调和脾胃，调和气血 |
从具体方义分析来讲，大黄、枳实是做为内泻热结的基本结构，这个结构还是体现一种轻下，柴胡、黄芩是和解少阳基本结构，生姜半夏是和胃降逆的一种基本结构，芍药有益阴缓急，热邪要伤阴，伤津，而且热实互结本身，这个证就有腹痛，所以可以益阴缓急止痛。姜枣配合，调和脾胃，调和气血。实际上这个方也反映了很多后世常用的基本结构，所以我们说经方里，仲景给后世确实提供了很多常用的基本结构。不仅仅是很多好的基础方，常用方，配伍结构上做了很大的贡献。
大柴胡汤─临床运用
- 证治要点：往来寒热，胸胁苦满或心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力。
在临床运用上，证治要点，那是在少阳阳明合病，各提取出一部份代表性的。当然这个和我们现在临床实际使用，它可以各有侧重。现代临床使用大柴胡汤很多，包括像胆道疾患，用得比较多，急腹证用得比较多，都是偏重于里热，热实为主，运用当中有寒热往来可以，没有寒热往来的很多也在使用。等下这个方一些特点，运用的时候还要讨论的。
- 常用于治疗胆道疾患
胆道疾患的常见病理特征。
胆热(上炎，犯胃)
肝胆气郁
胆阻
胆道疾患的一个特点，特别是胆道多热证，容易化热，容易上炎，容易犯胃，但是肝胆疾患，气郁(气机阻滞)是常见的。同胆道疾患，胆阻，包括结石一类的，胆汁郁滞不畅，特别是湿热熏蒸，泛滥，黄胆这类，都和胆阻、胆道不利有关。
(2)常用治法
- 清利胆热
- 疏肝理气
- 利胆
归纳为：清、疏、通、利四字。
从病理特点，这几方面多见，所以经常用清利胆热、疏肝理气、利胆方面，以至胆道疾患，要“清、疏、通、利”这类基本治法。
大柴胡汤在清、疏、通这些方面是常用的。所以用于胆道疾患用得较多。
临床应用 （3) 临床分型
| 胆热型 | 热盛 | 板蓝根、银窍 | |
| 湿热 | 茵陈、栀子 | ||
| 气滞型 | 木香、厚朴等成金铃子散 | ||
| 胆阻型 | 结石 | 金钱草、鸡内金 | |
| 若痛甚，重用芍药，加玄胡索、郁金 | |||
这些不是重点，是一些提供参考。临床一些类似胆道疾患，分型用大柴胡汤治的状况。大柴胡汤在胆道疾患方面，我觉得疗效很确实的。因为它里面的大黄这些，能够“六腑以通为用”，降，同时它能够利胆退黄，也是很擅长的。治疗黄疸常用。柴胡也有疏肝利胆的作用，黄芩清泄胆热，加上像胆道疾患，特别胆阻不通，疼痛是比较剧烈的，发生胆绞痛这一类。芍药在这个方里，经常起到不可忽视的作用。在缓急止痛上，用到一定量，它可以起很好的作用。这方面报导很多，我们临床用的病例也很多。有些量就不同，都不一样。有的时候疗效很快，如果用好了，不亚于西医药的疗效。
我们代研究生实习，当时正好是现在教研室的主任贾老师，一起在看，有一例胆囊炎急性发作，那痛得非常厉害，一来，西医说这个要住院，很厉害，病人不愿意，是个干部，担架抬来，痛得叫，当时就开大柴胡汤，当时跟他说，能不能住院观察更好，他住院，他怕作手术，怕用其它治疗，他想吃中药。他不愿意在医院。当时下午四点钟，你到晚上十二点还在痛，赶快到医院来，拿药(大柴胡汤）回去吃了，第二天早上，我们刚上班在医院里，他就来了，一见面，“老师，我还吃药吗？”因为他在担架上，头上包了个毛巾，我这眼睛都比较差，盖着被子我没认出他，看来有点面熟，贾老师一看，你都好了！他说没有什么了！缓解速度非常快。关键在芍药的用量。
比如芍药用量问题，还有一个体会了，我们学校一个学生处的，现在退下来了，原来学生处处长。一个女老师，80年代时，胆囊炎急性发作，三天在家里没有上班，痛得很厉害，然后找人跟我商量，我去看了一下，她说我们有个老中医开了个方，吃了药还是痛，我把那方看了一下，积本就是个大柴胡汤，大柴胡汤应该对这个作用可以的，看了看以后，我说这样好了，你这个药，不是抓了两付吗？吃了一付还在痛，你还用另一付，但是加一点，把芍药增加，那方里把芍药加到二两，当时相当于用了60克，再加麦芽，麦芽疏肝养胃，少量，10克郁金，麦芽用量可以大一些，我们当时用到15克。还是原来那个方，又加了麦芽郁金，然后芍药加到60克。第二付药吃了，缓解疼痛非常快。然后80年代到两年多前，又一次发作，这么久都比较平稳。这次发作她又来，我们还是大柴胡汤那个构思，吃了还比较快就稳定，缓解了。她现在没有当处长了，还在工作。
所以大柴胡汤对胆道的一类疾患，应该说是疗效确凿。而且大柴胡汤在临床上还有一些特点，有的人临床应用已经离开了他那个少阳证。就胆胃不和，“六腑以通为用”，大柴胡汤体现很好，因为他泻下力量并不大，他是芍药同用的，比较好控制，有些胃肠道的，消化系统的慢性疾病，包括一些恶变的一些病症，它都会要分泌产生很多病理产物，大柴胡汤用比较慢性的，排出病理产物的方法，缓解症状，减少痛苦，延长寿命，相当好。这里涉及到医疗的质量，有些癌症晚期了，实在没办法，痛得很厉害。这类方用量自己调整好了，它能起到减少痛苦，延长寿命。
80年代我们教研室在陈绍祖教授当主任的时候，大家都是年轻人，老中青，八、九个人有时候一起看病，开始在医院看，有意思的是，下次预约都预约到教研室来看，有人出差，其它老师接着看，而且教研室还兴起义务出诊，有些病重的。所以有些也跟年轻老师，积了一些经验了。所以实际上体内有很多病变产生并里产物，大柴胡汤排出病理产物很好。比如有个胰腺癌病人，癌王了，她的女婿来请我们，女婿是四川航空公司的飞行员，女儿是教育局的，所以请教育局通过这个，我们那时候小孩读书在那个小学，请我们帮她看一下病，不好不去，就去看了。一个60岁，年龄偏大，胰腺癌，住在省医院作手术，手术打开腹腔，看到不好做了，涉及到一个范围很广了，又给关上。当时一般情况就比较差，省医院说她只有回家养，顶多还有一到二个月。因为主要症状是疼痛非常剧烈，多的时候一天慈注射吗啡，按医院规定量四次。她才能缓解，就是控制不叫了。那怎么用中医的方法呢，慢慢，先第一步止痛，把这个吗啡顶下来。后来就发现她排出乱七八糟的，黑黏液、脓血这些，用大柴胡汤攻下，它带有一种缓下特点。芍药能止痛，当然有时候针对具体情况，调配一些理气的。理气除湿。结果后来逐渐减，半年，那省医院说两个月。半年以后，吗啡全部停止了，基本方当时除了一般像香砂六君调理一下，每次都要吃大柴胡汤，都要排出很多东西。所以我对这个排除病理产物，中医这个优势，“六腑以通为用”体会挺深。大概到了第二年过春节，将近一年了。那时候我们不在成都的时候，陈老师带年轻人，每周都要去看一次。也就是教研室集体看的。后来这个病人活了总共加起来一年零三个月左右。而且一年零三个月左右，一个人可以坐着看电视。吃软的，软饮食，稀饭，肉末这些，能够接收一些。后来还是因为食复，吃东西，要过年了，成都人喜欢吃那种鸭子，来有蚕豆一类做的东西，她觉得比较好了，活动等都是比较好的，吃一点，一下子发作，恶化，以后就不行了。所以以时间来讲，减少痛苦，延长寿命，这一点能够达得到。
这里我们最长的诊断，回盲部肿瘤到现在，将近三十岁的时候，三个医院诊断了四次，而且已经安排手术了。家里人不愿意，喊回来，是我的老师，彭教授跟他当助理的时候，初期一块看的。到现在看了二十几年，这个病人本身已经五十了。就完全吃中药，现在维持一直在上班。生活的还很好。那是完全是以中药治疗。大柴胡是主要的方。当然不光这一个。你要说转移不转移，初起即一个回盲部肿瘤，后来紧接着诊断三次其它肿瘤，就四次了，你要说医院不是医生乱说，当时叫四川医学院，还有省医院，还有重庆第三军医大学，都诊断了，当然有的医院，说她诊断肺出血了，转移到肺了，以后肺的症状好了，再一查，说当时查错了，但毕竟就他曾经出过诊断书，所以从这个大柴胡汤这个效果很好。排出病理产物很好的。别看有时候大便出来乱七八糟，这是好现象。
还有，大柴胡汤具有缓急止痛，或者缓急解除痉孪，很好。也一次也是意外碰到，这种并从来没见过，一个农民来看病，他别的没甚么病，就是呃逆，而这呃逆呢，他什么时候发作？别人碰到他。哪怕在他手上的肌肉按一下，他就嗝一下，一开始，一看脉，一按，他就在响。我就觉得奇怪，看到这个时候，他又响。刚好看到年轻老师，就说这怎么回事？他们发现了，后来发现身上按一下，也是一个呃逆，这从来没见过这个，他说他老毛病了。到处医不好。就这个特点。一开始以为是像胳肢窝这里按一下，这个人怕痒嘛，一个呃逆。不是！以是躯干部位按，他也是呃逆。手上这里按也有。其它没有什么毛病，无证可辨，就是个呃逆。他又不是引起肺胃之气冲逆，又没有别的偏寒、偏热、偏虚，或者什么样。
后来再想，他这个痉挛，治法方面要缓急止痛。就从芍药甘草汤这个角度去考虑了，后来想到这大柴胡汤。他确实在两胁这里按，呃逆的发作率机率最高，那就考虑到少阳肝胆。一想，用大柴胡汤。大黄用得少，就3克。吃了肚子有一点拉，不重。但吃了以后，因为那次整个一个多月时间，基本上可以缓解。就是说开始按按，有时响有时不响，后来慢慢响的时间很少了。这种都是很奇怪，说不清楚。但是说明这里芍药量提高以后，缓急止痛，缓解痉挛，效果是很好的。
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