肾气丸组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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所属分类:经方论治

【肾气丸组成】

干地黄24g 山药12g 山茱萸12g 泽泻9g 茯苓9g 牡丹皮9g 桂枝3g 附子3g

山药

【肾气丸方歌】

《金匮》肾气治肾虚,地黄怀药及山萸,丹皮苓泽加附桂,引火归原热下趋。

【肾气丸方解】

本方为肾阳不足之证而设。腰为肾之府,肾阳虚衰,经脉失于温养,则腰脊膝胫酸痛乏力,身半以下常有冷感;肾主水,肾阳虚弱,不能化气行水,水湿内停,则小便不利,少腹拘急,甚则发为水肿,痰饮,脚气等;若阳虚膀胱失约,则小便反多,夜尿尤频;肾阳不足,水液失于蒸化,津不上承,则口渴不已;舌质淡而胖,尺脉沉细或沉弱而迟,皆为肾阳虚弱之象。诸症皆由肾阳不足,温煦无能,气化失司,水液代谢失常而致,治宜补肾助阳,“益火之源,以消阴翳”,辅以化气利水。方中附子大辛大热,温阳补火;桂枝辛甘而温,温通阳气,二药相合,补肾阳,助气化,共为君药。肾为水火之脏,内舍真阴真阳,阳气无阴则不化,“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷”,故重用干地黄滋阴补肾生精,配伍山茱萸、山药补肝养脾益精,阴生则阳长,同为臣药。方中补阳药少而滋阴药多,可见其立方之旨,并非峻补元阳,乃在于微微生火,鼓舞肾气,即取“少火生气”之义。泽泻、茯苓利水渗湿,配桂枝又善温化痰饮;丹皮活血散瘀,伍桂枝则可调血分之滞,此三味寓泻于补,俾邪去而补药得力,并制诸滋阴药碍湿之虞,俱为佐药。诸药合用,助阳之弱以化水,滋阴之虚以生气,使肾阳振奋,气化复常,则诸症自除。
配伍特点
本方配伍特点有二:一是少量温阳补火药与大队滋阴益精药为伍,旨在阴中求阳,少火生气;二是以补为主,佐用通散渗利,寓泻于补,使补而不滞。
运用
本方为补肾助阳的常用方。临床应用以腰痛脚软,小便不利或反多,舌淡而胖,脉虚弱而尺部沉细为辨证要点。
加减化裁
若畏寒肢冷较甚者,可将桂枝改为肉桂,并加重桂、附之量,以增温补肾阳之效;兼痰饮咳喘者,加姜、辛、夏以温肺化饮;夜尿多者,可加巴戟天、益智仁、金樱子、芡实以助温阳固摄之功。
禁忌
虽肾阳亏虚而小便正常者,不宜使用。

【肾气丸主治】

肾气不足证。腰痛脚软,身半以下常有冷感,少腹拘急,小便不利,或小便反多,入夜尤甚,阳痿早泄,舌淡而胖,脉虚弱,尺部沉细,以及痰饮,水肿,消渴,脚气,转胞等。

【肾气丸医案】

周某,男,66 岁,2005年3月10日初诊。2年前因排尿不畅到我院诊治,确诊为前列腺肥大,但未予治疗。3天前因小便困难、点滴不爽、伴小腹胀满不适,查血压16/12 kPa,心电图示冠状动脉供血不足。形体消瘦,大便干结,腰酸足冷,舌体淡胖,脉弦缓沉取无力。证属肾阳虚损,气化失司。治宜温补下元,以助气化。方用肾气丸加味:熟地黄20g,山药15g,山茱萸12g,丹皮10g,泽泻10g,茯苓10g,肉桂3g,制附子3g,牛膝12g,车前子15g,肉苁蓉15g,乌药10g,琥珀3g(冲服)。水煎服,每日1剂,分2次服。服10剂后症状缓解,大便已通。上方续服半个月,诸症大减,后改服金匮肾气丸巩固疗效。半年后随访,病情稳定。 (摘自《实用中医药杂志》)

【医案分析】

“小便困难、点滴不爽、伴小腹胀满”,患者确有很多小便,却出不来,为什么呢?“腰酸足冷,舌体淡胖,脉弦缓沉取无力”,原来是肾之阳气不足,膀胱气化无权,开阖失司所致(本案为失于“开”)。“形体消瘦”,气虚所致者应食少无力,阴虚所致者应该火重,或者天生体质如此。本案可能是最后者。“大便干结”,阳虚亦可便秘(温脾汤、济川煎)。所以综合来看,主要就是肾气虚,而且正在加重为肾阳虚(舌胖、足冷)。治当温肾化气,正可用肾气丸为主,可稍配合右归丸。

作者用肾气丸加味。桂枝改为肉桂,加牛膝、肉苁蓉补肾(后者还略温补肾阳),车前子、琥珀助利小便,乌药暖膀胱、缓小腹胀。25剂起明显效果,后用丸剂巩固疗效,基本痊愈。肾不化气既可能导致小便不利(小便内部产出量仍正常),又可导致小便频数(每次去的量其实很少)。后者还好办一些,前者却往往造成急症。西医先要导尿,并建议前列腺手术。现在前列腺肥大的手术虽然不开刀,直接从尿路进去激光烧灼,但毕竟给患者造成痛苦和损伤,而且以后还很可能复发。本案作者在不到一个月的时间里,通过服药把一个年老患者的数年顽疾基本治愈,疗效是很好的。笔者曾反复提醒,同学们不要忘记了“虚证难补”,不要满足于症状消失。本案虚性前列腺肥大要彻底治愈,一般都要一至数月,严重者甚至是一年多,这还是技术较好的。以后碰到虚证日久的患者,治前就要将此点说明。若复诊两次后才告之,患者可能觉得医生有开脱之嫌,不利于其配合坚持。症状消失后还应劝其善后。关于这一点,我们在之前也反复提过,希望引起大家的重视。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于肾气丸的论述

肾气丸 一类方 《金匮要略》

主证分析

肾气不足 下焦失于温养 腰痛脚软,下半身常有冷感
不能化气行水 水湿内停 小便不利,脚气,转胞,痰饮
固摄无力 小便反多
舌淡儿胖,苔白,脉沉细弱

肾气丸历来的使用当中讨论了很多,临床运用面也很广,你像中药出口,拿到国外去卖,肾气丸是第一批走出国门的。中药里面,所以拿来举例子,像到美国,人们食品店里看到的,经常记得的就是肾气丸。很多华人都说这个药好买的,很多店里都当食品那样卖了。说明这是一个从古就有的名方,人们都很熟悉。

肾气不足,重在水液的代谢障碍,具体的病理机制应该说肾阳、肾气不足。肾气丸对肾阳,还是肾气,一直多少年都在讨论这个。说它肾气虚,反应肾阳又不足,因为肾气怎么产生?肾阳蒸化肾阴产生肾气,所以肾阳有亏虚,必然影响肾气的化生,因为肾藏精,阴阳内寓在肾精当中,精直接就化为气,化的过程,在里面的肾阴肾阳,是肾阳蒸化肾阴产生的肾气。所以肾阳有不足,必然引起肾气的不足。

这里这个病里过程是肾阳不足,气化无力,不能蒸腾气化津液,气化无力造成什么呢?水液代谢障碍,水湿壅滞。所以这肾气丸,从它特点来讲,有些人把肾气丸和桂附八味丸,桂附地黄丸混起来,两个主治差别很大的。专门就肾气丸的话,它就是侧重在涉及水液代谢的一个障碍,所以从临床表现来看,有一定的肾阳不足,下半身常有冷感,肾阳不足,蒸化肾气不足,就说明肾精就有不足。共同的肾虚症状像腰痛脚软,行步无力,腰膝酸软这一类共同的都有。不管肾阴、肾阳、肾精、肾气亏虚。都有这个共同肾虚症状。加上下半身常有冷感,比一般人怕冷一些。那这个反映出阳的不足。这是反映肾阳有所不足的一般表现。

不能化气行水,水湿内停,加上肾气不足,不能司关门开合,合而不开,小便不利,开而不合,小便反多,这都和肾阳、肾气不足也关。因为肾司二便,往往靠肾气司关门开合,要靠肾阳对水液蒸腾气化,至于教材上和《金匮》所提到的能够治疗脚气、痰饮、消渴、转胞,实际上都和水液有关。脚气这里主要是过去的脚气,寒湿,下焦阳气不足,不能温化,寒湿停滞,甚至于寒湿可以上逆,少腹不仁。这种寒湿也要靠温化和渗利,所以这个方里温化,渗利这个结构都有。

消渴,对下焦来讲,可以偏阴不足,可以偏阳不足。讲到六味丸的时候,它就可以以有口渴,也可用于消渴了。这个肾气丸对消渴,有些看法不同,到清代很多人用肾气丸认为可以治消渴的。下焦阳虚类型的,阳虚水液不化,大多数看法呢,对津液不能很好温化,津不化气上承造成口渴,口渴欲饮。张景岳很喜欢用这个方治消渴,他解释,多喝多尿,消渴,它阳虚不化,津液直趋下出不能化气,从水道直趋下出,尿很多,阳虚不化。喝得多不能化成津液,所以用肾气丸,它有温阳化气的作用。又可以排出湿浊,司关门开合,所以它可以治疗消渴。

痰饮是水湿壅滞,这方有温阳利湿的作用。总体来说,温阳利水这个作用都有。当然对于痰饮内停,治疗是标本兼顾的。

转胞又叫胞系了戾,胞系了戾说穿了就是现在说的输尿管的扭曲。说妊娠小便不利,胎儿压迫输尿管造成小便不利,用肾气丸它有温阳利水作用,帮助温阳化气,用泽泻、茯苓这些又能利水,所以可以用于妊娠小便不利。认为是转胞。这是《金匮》上面用肾气丸的一个情况。虽然临床证候,病种不同,但是异病同治,病机相似,都涉及到阳虚不能温化,水液代谢壅滞。

舌像脉像,舌淡而胖,苔白。舌质淡是阳气不足,苔白也是偏虚偏寒。脉沉细弱,这都反映出一种阳虚,水湿壅滞。因为中医这个舌体,辨证舌来讲,舌体胖是一种热毒,热毒兼夹血瘀,舌体可以肿胀了。其它就是水湿壅滞。而且这类舌体胖,一般来说,舌质上,可以舌质淡胖嫩,如果水湿壅滞再严重,淡胖嫩还可以也有齿印。

归纳起来,肾气丸证是一种肾阳不足,气化乏力,水湿壅滞,现在我还说是水液代谢的障碍。

功用

补肾助阳。这个功用怎么来确定名词?确定这个治法,也不统一。有的说温肾阳,补肾气,它为了照顾全面,它叫肾气丸。学生问,究竟补气?还是补阳?实际上这方温阳力量,它跟温肾壮阳是两类。或者我们讲到阴阳双补,比如说像肉苁蓉、巴戟天这类,它都有壮阳作用。临床常用的或者淫羊藿,甚至于杜仲这一类,它真正温阳、温热力量都比较大。这方里的桂附,虽然是温渃药,甚至于大辛大热,但用量极小,要注意这个用量非常小。又作成丸药的,稍微一变,它后来的加味肾气丸,十补丸,这个系统来的,桂附八味,从主治功用,相差很大。要注意这个用量。都在它原来基础上,用量大大改变了。甚至于有的是全方里阴阳的比例,阴阳药比例已经都差不多了。所以不能光从组成来。这个方只能说助阳。

方解

附子 温阳祛内寒
桂枝 温通,温化水液
地黄 肾肝脾三阴并补
阴阳双补
山茱萸
山药
泽泻 利水渗湿
茯苓 利水渗湿
丹皮 制约温燥

附子在其中,我们现在可以看作是附子、桂枝合起来作君药了。附子有温阳、祛内寒的作用。和桂枝结合以后,桂枝温通是它的特点,温通比肉桂好。而且在这种方里用它,它是要温阳化气,还可以温化水液。水液,张仲景温阳化气用桂枝用得很多,所以有些随意把这个就桂枝改为肉桂,它主治方向就变了。再加上桂附用量一大,走向温肾壮阳去了。治疗火不生土这一类。或者是精冷不育、阳萎,这些方面侧重去了。所以肾气嬠里,用于水液代谢障碍应该是桂枝。附子、桂枝联合起来作君药。

地黄、山茱萸、山药,这个相当于后来摘出来的六味丸里的三补部份。从这三味药,合起来主要性味还是偏温的。但是肾肝脾三阴并补的。在这里它能够起到温肾作用。但是又是阴阳双补,体现阴阳双补,补阴、补阳相结合。到后世像张景岳讲的,善补阳者,阴中求阳。这是这三味药作为一个臣药。

泽泻、茯苓、丹皮,佐药,一个是在这肾气丸里有利水渗湿作用,考虑阳不化气,湿浊内停,排除病理产物了。丹皮能起到一定制约温燥作用。适合于服用时间较长。也可以看作三泻里面的。

配伍特点

  1. 补阳药配伍补阴药,意在“阴中求阳”。
  2. 大量补阴药配伍少量补阳药,意在“少火生气”,鼓舞肾气。(并不是一种温肾壮阳)

上次讨论到肾气丸的主治证候分析,病机分析,以及配伍意义,方解。在运用中辨证要点反应出一定肾虚,和水液代谢的紊乱。

运用

辨证要点

腰痛脚弱,小便不利或小便反多,舌淡而胖,脉来尺脉沉弱。

一定肾虚和水液代谢的紊乱,水湿壅滞主要这几个方面反应。腰痛脚弱,小便不利或小便反多,舌淡而胖,尺脉沉弱。这里,临床上我个人体会,舌质很重要,反应出水湿壅滞,舌体淡胖嫩,这个是使用的一个基本依据。至今畏寒,他身半以下常有冷感,有一定的畏寒体现阳气一定的不足,这个也常有的。

因为这个方使用适合于服用时间较久,我指的是肾气丸的原方。因为它用桂附量较小,也适合久服。化生阳气,以息相吹,微微生火。体现《内经》的少火生气,而这类的阳虚水湿壅滞,往往病程较长,不可能速效。所以这样一个配伍,适合于服用时间较长,可以减少它的温燥。后来这个多用丸剂,丸剂的生产当中,过去全国统计过,那是八十年代以前,十五家大的药厂生产,包括像同仁堂这些。这里边有的是用肾气丸原方的附子、桂枝,本身量也小,遵照肾气丸原方来配。也有很多桂枝改肉桂,用量增大。当时统一是这样的。单叫肾气丸,你必须要看它的组成。用的是桂枝还是肉桂。当时这十五家药厂生产出来的,应该说名实相符上比较混乱。到现在你要看肾气丸,还是要注意这个。它用的是桂枝还是肉桂。它不写用量。凡是写桂枝附子的,往往它的阴阳两组药的比例,不是说像现在这样,像肾气丸本方里这样悬殊。所以像那类,你要按肾气丸主治来使用,来吃,容易很快产生咽干口燥,容易化热。所以过去在华人地区,都很喜欢吃肾气丸,肾气丸很好销。但有些也说,首先东南亚华人地区反映说现在肾气丸,怎么会这么助热呢?它就光看肾气丸三个字,当时有个约定俗成,你按金匮肾气丸这个配,它用的桂枝,而且用量小,原方这种配法,名称一定要叫金匮肾气丸。如果不是按这个配,用肉桂,或这用量为了增加温阳力量,甚至于壮阳,那桂枝附子增加,就不能够叫做金匮肾气丸。有的就叫肾气丸。用这个来区别再看它组成。后来像济生肾气丸,那很少有厂家就写济生肾气丸,加牛膝、车前子治疗水肿的。温阳利水力量增大的。那济生肾气丸,实际上桂附量还是增大了。又加了牛膝、车前,它有的时候只写一个肾气丸,不写成济生肾气丸。而且有的桂枝、肉桂同用的。这个肾气丸,也有写桂附八味丸,也有写肾气丸。所以这个就造成一些混乱。应该分清的用肉桂的这是桂附八味,桂附八味它用量上已经和肾气丸不同了。桂枝肉桂的用量比例增大了。几乎和这一组阴药的用量差不多了。所以它走向温肾又壮阳;脾肾同治,针对火不生土长期泄泻,或者温肾壮阳治疗阳痿,这一类它不是水液代谢,不是温阳化气为主的。所以在运用当中这是应该要注意的。

随证加减

  1. 腰酸冷痛,遇劳加剧,卧则减轻,脚底心痛:+补骨脂、杜仲、牛膝、狗脊
  2. 遗尿、尿频:+桑螵蛸、益智仁、乌药、菟丝子
  3. 遗精、滑精:+芡实、金樱子、沙苑子
  4. 小便不利:+利尿药(济生肾气丸)
  5. 面色黧黑:+五味子、鹿茸(十补丸)  +调肝药:柴胡、白芍

如果肾阳不足较重,也就畏寒突出,应该增加温肾阳,温肾补精,像补骨脂、杜仲、牛膝、狗脊(枸杞?)。经常用来针对由于肾精不足,肾阳不足造成的阳气不足,腰酸冷痛,遇劳加重,卧则减轻,脚心痛,这类认为是精不足。而且它这种不是身半以下常有冷感,寒冷加重,增加温阳力量。由于它能够调节水液代谢的障碍,所以用于尿频、遗尿这方面。可以结合桑螵蛸、益智仁,就包括像缩泉丸,或桑螵蛸散。

如果阳虚造成一种精关不固,肾气不能固摄,也可以增加收涩,芡实、金樱子、沙苑子,都有涩精作用。

小便不利突出,那原方肾气丸里边的利水力量小一些,济生肾气丸的利水力量大一些。

面色黧黑是阳虚水湿、水气上泛,后来十补丸,根据金匮肾气丸,加鹿茸、五味子的十补丸,也是临床常用的。为什么加柴胡、芍药呢?这是我们一个课题,我们临床发现,用十补丸基础上,补肾调肝结合,当时搞了一个药叫保元神,从十补丸思路来的。当时认为光治肾,要结合调肝,光是面色发黑,面色黧黑,黑斑,加上有肾虚的特点,一般多中年妇女,当时发现,使用也是中年妇女。用十补丸试一试,后来临床有些效,那结合了柴胡、芍药这类调肝的以后,能够使得你温阳补精的方法,通过调肝疏肝药力能够布散。是考虑到肾精肝血濡养头面,是靠肝的升发。肝的升发,能够是肾精肝血濡养头面,所以十补丸基础上配调肝的药。用这个方的确效果不错,先吃汤药,后来作丸药,以后又做成口服液。一般来说,它这个黑斑,最多的脸上,开始是小块,后来是整个脸非常黑。

第一次就从这样一个病例,以后就多了。有一个弹钢琴的,成都歌舞团员,黑到不能上街,而且我也的确没有看过那么黑的。当时我的老大要学钢琴,有人介绍她能够教钢琴,但是她不在学校教,在她家里教。所以陪小孩到那里去,因为人家介绍,也是可以给她看一下病。就因为脸越来越黑,不能参加表演。开始据她说是一些黑斑,以后就是整个脸色黑。仔细看原来黑的地方更黑点而已,所以整个用药用了一年多的时间,当时没有生产保元神这些,吃了汤药,以后来就配丸药,隔一段时间吃一点汤药。明显的颜色变淡。但这个病人虽然给我们很大的启发,但是由于太黑了,不可能恢复到她过去那样。能够戴个帽子上街。当时五十岁上下,后来由于她这个有改善,所以有一个,也是自己开一个公司,一个经理的太太,那不是满脸,而是产生了两块黑斑,慢慢在蔓延,所以也用这个方法。她断断续续的吃,明显可以缩小,但是最后额头这里那块黑斑缩小到最后剩一点,怎么也消不下去,但是认为效果很明显。嘴唇旁边的那块基本上消掉了。所以过去说十补丸治面色黧黑,肾水上泛头面,这个临床看是有根据的。

后来结合中医生理教研室的一位教授,做实验,后来作为研究生课题,从实验指标各方面看,抗氧化这个作用是很好的。对皮肤SOD(活性的)影响,比较确实的。所以当时也一直在这个方面在使用。也配了口服液,作为医院制剂一类的运用。这是结合它比较有名的附方,十补丸。

运用

肾气丸证 阳虚加重:畏寒肢冷 肾阳不足

命门火衰
生殖功能下降:阳痿、遗精、不孕
火不生土:完谷不化

它以水液代谢的障碍作为主要的,但后世做为这个方的演化方,包括我们刚才讲的桂附八味,十补顽,济生肾气丸证等,这些结合起来,除了水液代谢障碍,阳虚加重,畏寒肢冷,这个方调整用量也能用。阳痿、遗精、不孕方面,这个报导也不少,仔细看它很多实际用药的用量,都经过调整。完谷不化,火不生土,这个方也能用。这个大多数用肉桂。这是后世运用的一个发展。原书肾气丸主要用于肾阳不足,肾气不足,气化乏力,这是水液代谢障碍。从《金匮》所用的出现五处来说,都围绕这个,后世用法上扩大了。同时用的药也变化了,量也变化了。这个扩大治疗范围。

使用注意

如果阴虚,虚热,肾阴不足虚火上炎,当然不能用。因为里面有桂附。

肾阳不足,小便正常,这是指的原方,如果一般的肾阳不足,小便正常说明水液代谢正常,这是一种纯虚无邪,有水湿壅滞既使肾阳不足,造成气化乏力,水湿壅滞,那水湿壅滞还是因虚致郁呀,还是个属于相对来说一种实邪。如果纯虚无邪,这个方不适合使用。那用右归丸或者右归饮这类,采取直补的方法。即使是纯虚无邪,肾阳虚是属于较轻的。用左归饮这类都可以。后面要说到右归饮。

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