白虎汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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所属分类:经方论治

【白虎汤组成】

生石膏(碎)50g 知母18g 生甘草6g 粳米20g

生石膏图片

【白虎汤方歌】

白虎膏知甘草粳,气分大热此方清,热渴汗出脉洪大,加入人参气津生。

【白虎汤方解】

本方原为阳明经证的主方,后为治疗气分热盛的代表方。本证是由伤寒化热内传阳明经所致。里热炽盛,故壮热不恶寒;胃热津伤,故烦渴引饮;里热蒸腾、逼津外泄,则汗出;脉洪大有力为热盛于经所致。气分热盛,但未致阳明腑实,故不宜攻下;热盛津伤,又不能苦寒直折。方中石膏辛甘大寒,入肺胃二经,功善清解,透热出表,以除阳明气分之热,故为君药;知母苦寒质润,一助石膏清肺胃热,一滋阴润燥。佐以粳米、炙甘草益胃生津。

【白虎汤主治】

气分热盛证。壮热面赤,烦渴引饮,汗出恶热,脉洪大有力。

【白虎汤医案】

吕某某,男,48岁。初秋患外感,发烧不止,体温高达39.8°C,到本村医务室注射“安基比林”等退烧剂,旋退旋升。四五日后,发热增至40°C,大渴引饮,时有汗出,而手足却反厥冷,舌绛苔黄,脉滑而大。此乃阳明热盛于内,格阴于外,阴阳不相顺接的“热厥”之证。治当辛寒清热,生津止渴,以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。急疏白虎汤:生石膏30g,知母9g,炙甘草6g,粳米一大撮。仅服2剂,即热退厥回而病愈。 (摘自《刘渡舟临证验案精选》)

【医案分析】

从全文来看,患者先是外感,后来显然不再恶寒,已纯粹入里化热了。白虎四“大”症为大热、大汗、大渴、脉洪大。患者“时有汗出....脉滑而大”,与之有异。但毕竟有汗出,还算勉强。洪脉本带滑象,也较相近。大家最不熟的是“手足却反厥冷”。其实这种情况在任何里实热重证中均可见到(不管是否兼有它邪,或者兼的何种邪气。同学们还记得泻下剂中的第一案吗?)。《伤寒论》335条:“伤寒一二日至四五日厥者,必发热;前热者,后必厥。厥深者热亦深,厥微者热亦微。”乃因热伏于内,阳气不得外达所致。并非每个患者都会如此,因病人天生体质存在差异所致。同一场流感袭来,有的表现为风寒,有的表现为风热,便是如此。患者高热而汗少,可能也是受阳气内闭不能外达的影响,是比较严重的表现,因为热在里面翻腾难出,耗阴必甚。非感冒型的高热又无汗的,多导致昏迷,更严重的,还有生命之虞。

以上分析判断为白虎汤证的可能性大。“舌绛”又稍让人疑惑。热已涉营分?没有提到渴不多饮、神昏谵语、斑疹隐隐、脉细、少苔等等。当然,也可能是初涉营分,气营两燔但仍在气分为主。

就是真完全在营分了,还要争取“透热转气”呢,何况现在主要在气分,更是应该以治气分为主。不宜加血分药作所谓的预防,以免真的引邪深入营血,故仍用白虎汤。石膏用量还并不算大,旋退旋起的高烧,竟两剂而愈。这是用药非常对症,里热又未夹杂有形实邪的结果。若夹湿、夹积、夹痰,是不可能如此之快的。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于白虎汤的论述

清气分热

热在气分 阳热亢盛 高热、汗出
脉洪大
辛寒清热 石膏竹叶银翘
热邪伤津 口渴 生津止渴 知母麦冬

这表概括清气分热,气分热总体上是一个阳热亢盛,阳热亢盛引起的临床病变,首先是气分热,高热是它的特点,高热逼迫津液外泄,出大汗,脉洪大。热邪伤津除了出汗伤津之外,津液损伤产生明显的口渴。治法上,辛寒清热是考虑气分是由卫分来的。邪刚由卫分到气分,还可以向外透解,这往往叫解肌透热。辛散寒凉叫辛寒,清解。包括常用的药物,石膏,辛甘大寒的。竹叶,这些都能够清透气分之热,银花连翘,辛凉宣透表邪,同时由于银花、连翘可以清泄里热,又有辛凉特点,也有透热的特点。热邪在气分,最容易伤津液,在气分,一般都提伤津液,所以知母、麦冬这类是常用的清热生津药物。

适用病证

热在气分证。

白虎汤 1  《伤寒论》

白虎汤是一类方,基础方。

温病气分实热
伤寒阳明经热
大热
大汗
大烦渴
脉洪大
清热生津 石膏

知母
粳米
甘草

清热透热
生津除烦
清热滋阴
益胃生津
护胃调药

《伤寒论》用白虎汤是阳明经热,代表性的方剂。在温病学派是治疗气分实热的一个基础方剂。

主治证候分析

历来把四大症,作为白虎汤证的使用基本依据。四大症:大热、大汗、大烦渴、脉洪大。这反应了热邪进入气分也好,阳明也好,阳明主肌肉,里热很旺盛,所以有高热。这种经热是散漫之热,热邪逼迫津液外泄,大汗造成伤津,大渴,大渴饮冷。里热产生,热扰心神,心烦突出。所以大烦渴。脉洪大,里热,热势尚甚,鼓动气血,造成洪大的脉。

治法

清热生津。清阳明气分之热,同时促使化生津液,补充因气分大热造成的伤津。

这是个基础方,用生石膏来清热,解肌透热,清热达外,它是辛甘大寒的。石膏清热能够除烦,石膏的生津我上次解释过,它化生津液是一种间接生津,和甘草相配清除气分大热,清除胃热。胃为水谷之海,饮入于胃,是化生津液的一个来源,胃热得清,津液能够保存,能够化生,从这个意义上讲,石膏生津。历来看法是间接生津。

用知母作臣药,又能清热,也能滋阴,但知母偏于苦寒,所以有些胃气不和的,脾胃素来有病的,知母不适合使用,有时候把它换掉。在这里,知母协助石膏清气分大热,知母有滋阴作用。

粳米、甘草联合起来作佐使药,粳米、甘草一组,实际上粳米熬在里面有米汤了,可以益胃生津,甘草还能调和诸药。粳米、甘草既能益胃生津,保护脾胃,防止石膏、知母寒凉伤胃,又能够调和药性。这就形成了一个清气分大热的一张基础方。这种结构也就作为临床配伍用药常用的组合。石膏知母相配,粳米、甘草后面很多方里都用这个。

运用

辨证要点

大热、大汗、大烦渴、脉洪大

就以这四大症作为辨症的要点。在大热的情况,随证加减要注意这几个方面。

随证加减

若气血两燔,引动肝风,加羚羊角,水牛角。
兼阳明腑实,加大黄、芒硝。
烦渴引饮甚者,加天花粉,芦根,麦门冬。

发热高了以后伤津,造成筋脉失养,肝风内动,要加一些熄风药,平肝熄风药。这是用于热极生风情况下。这里指的是四大症还在的情况,伴随有热极生风,肝风内动。如果说四大症,比如热在,但不是那样壮热,大汗、大烦渴、脉洪大,不一定全部这样典型,而是发热到一定时期,以惊厥,抽搐为主,动风为主,那应该选其他方。比如菱角钩藤汤一类的,以它为主。以石膏这类作为加味这样使用。这里所指的是四大症为主,出现动风的现像,那可以以这个为主来加一些羚羊角,水牛角这类熄风镇惊。熄风镇惊作为次要的,清泻气分热作为主要的。当然如果热邪进入气分,这种大热,本身胃肠有积滞,容易造成热实互结,这时候要结合承气类的。他身体的体质,内在其它条件它有关,有的没有积滞,他气分大热为主。

伤津严重也是一种方面,伤津严重的大渴引饮,汗很多,那当然要增加生津止渴的药物,和相应治法。

使用注意

以下情况不可误用:

  • 表证未解之无汗发热,口不渴者;
  • 脉见浮细或沉;
  • 血虚发热,脉洪不胜重按者;
  • 真寒假热之阴盛格阳证。

在表证未解,还没有汗,当然从主治和使用基本根据来说,不符合。这是不能以这个方为主的。要解表为主,兼清泄里热。另外,脉来不是洪大,浮细或脉沉,这里说明正气亏虚较重。血虚发热这里所讲实际上是个当归补血汤证,证同白虎,血虚阳浮这类特点,要临床鉴别的,不可误用。真寒假热的阴盛格阳,假热,当然也不能用。

附方 白虎加人参汤

组成

白虎汤加人参三两。

功用

清热、益气、生津

主治

气分热盛,气阴两伤证,汗、吐、下后,里热炽盛,而见四大症者。或白虎汤证见背微恶寒,或饮不解渴,或脉浮大而芤,以及暑热病见有身大热,属气津两伤者。

加人参的目的是增加益气,人参能益气益阴。在清热生津基础上加强补气,形成气阴双补。一般是气分热盛一定时间,造成气阴两伤。或者汗、吐、下以后里热还是旺盛的,气阴已经伤了,这时反应出来的既有白虎汤证,又津伤以后,口渴严重,这里讲饮不解渴,背微恶寒,有一定的气虚。从脉来讲,浮大而芤,这是汗出多以后津伤,在暑热的阶段,暑热病证当中经常出现气阴两伤,比如讲神疲、乏力、汗多、气短、脉来虚软,暑天多见。用白虎汤清气分大热,清暑热的同时,加一些人参,人参既能补气,又能益阴。使全方变成清气分大热,兼补气阴了。

附方 白虎加苍朮汤

组成

白虎汤加苍朮三两。

功用

清热、祛湿

主治

湿温病,身热胸痞,汗多,舌红苔白腻,以及风湿热痹,身大热,关节肿痛者。

针对湿温病,增加苍朮这类燥湿作用。这种结构用得很多。实际上相当于白虎清气分热,石膏、知母和苍朮的联用,针对具体特点。发热一般在临床上用苍朮的话,胸闷,苔腻这是两个很重要的特点。胸闷,苔腻,而且我们在临床用苍朮观察,出的汗比较黏,前面曾经谈到蒿芩清胆汤,用来治肠伤寒这一类。那汗很黏,它就是竖着,流下来很慢。有的挂在那哩,比较黏。这种夹湿以后汗出不畅,那就需要加苍朮燥湿。

白虎加苍朮汤常用来治疗气分有热挟湿的。或湿温病热较高,热在气分这种阶段。

发热,这个发热,没有说大热,挟湿,热一般不会太高。但也遇到过这类有些湿温类型的肠伤寒,它发烧40度,39度以上,以至于高热,也有的。

舌红苔白腻,这反应湿热的特点。风湿热痹也常用白虎加苍朮汤。挟湿往往跟气候有关,过去一直都流传一个小故事。比如像发生乙脑这类跟湿温有关,这类病人当中,人们配银翘白虎,效果很好。过去蒲辅周蒲老先生,开了这么一个方,在河北石家庄地区用,非常好,第二年大家还用这个方,就不好了。效果就差一些。他又去看了看。加个药,就加一个苍朮。他是根据临床症状,一个根据五运六气的推算,那一年太阴湿土司天,加苍朮。这是时间的特点了。这个故事中医界流传得很广,是一种三因思想,因人,因时,因地制宜的例子。

白虎加苍朮汤治疗湿温病,就白虎证加湿特点的,这个是很好的。风湿热痹,本身关节疼痛,关节肿痛,红肿疼痛,风湿有偏风、偏寒,风痹、寒痹、湿痹、热痹,这一类用白虎加苍朮汤,有常用,作为基础方。

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