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钱乙《小儿药证直诀》所载方剂泻白散为后世医家广为传用，具有“清泻肺热”的功效。临床用于治疗“肺热”咳、喘等肺系疾患。现代研究者更将本方扩展应用于皮肤科、眼科等疾病的治疗，近年来开展的临床研究，也进一步证实了本方的疗效但谈及临床应用时，研究者多注重分析病机，于辨证要点及运用指征等方面未能给予足够的重视。但从病机角度谈方剂运用，有助于把握总体方向，却不易细化。
【泻白散方歌】泻白桑皮地骨皮，甘草粳米四般宜，参茯知芩皆可入，肺热喘嗽此方施。
能够治疗“肺热”的方剂很多，《证治准绳》《沈氏尊生书》中亦载有以“泻白散”命名的方剂，虽然组方不尽相同，却均具有“清泻肺热”的功效，若临床仅依靠“肺热”这一病机要点，便不易选择
同时因为泻白散方名“泻白”，使初学者一见“肺热”便首先想到此方，因而常有误用本方的情况发生，为患者带来不必要的损伤。
史欣德教授长期从事中医理论与临床研究，注重“方证相应”，尊仲景“有是证用是方”的原则，临证不论运用经方、时方，除切合病机外，更要抓住其“方证”特点。从方证特点及运用指征的角度研究方剂，有利于临床精确辨证，合理处方，极具临床实用价值。本文拟从文献入手，结合临床病例，介绍史教授在“方证相应”思想指导下，运用泻白散的思路与经验
关于泻白散的文献探析
泻白散的来源及原书关于泻白散的论述
泻白散是宋代钱乙所创，其在《小儿药证直诀》一书中记载：“泻白散（又名泻肺散）治小儿肺盛，气急喘嗽。地骨皮、桑白皮（炒，各一钱）、甘草（炙，一钱）。上散，入粳米一撮，水二小盏，煎七分，食前服。”
在《肝热》《肺盛复有风冷》《肺虚热》《肺病胜肝》等篇章中均有相关论述，“手寻衣领及乱捻物，泻青丸主之。壮热饮水，喘闷，泻白散主之。”“胸满短气，气急喘嗽上气，当先散肺，后发散风冷。散肺，泻白散、大青膏主之。肺只伤寒，则不胸满。”“唇深红色，治之散肺虚热，少服泻白散。”“肺病春见（一作早晨），肺胜肝，当补肾肝治肺脏。肝怯者，受病也。补肝肾地黄丸；治肺泻白散主之。”而对于泻白散主治证候描述最为详细者为《小儿药证直决·咳嗽》：“有肺盛者，咳而后喘，面肿，欲饮水，有不饮水者，其身即热，以泻白散泻之。”
将这些论述进行归纳，可以发现泻白散汪具有以下特点。首先以咳、喘为主症，而其特点为“咳而后喘”，同时伴有气急、气短、胸闷等症状。其次有身热甚至壮热，欲饮水，不饮水即身热加重等兼证。从体征上看，患者唇色深红，同时有面部水肿。可以说钱氏已将泻白散的基本指征清楚地描绘出来了。
后世医家关于泻自散的论述后世医家对本方也多有论述，《斑论萃英》：“肺热目黄，口不吮乳，喘嗽。”《保婴撮要》：“肺经有热生疮。”《医方集解》：“肺火皮肤蒸热，洒淅寒热，日晡尤甚，喘嗽气急。”在症状方面多了“目黄、口不吮乳、生疮、皮肤蒸热、洒淅寒热、日晡尤甚”等。《古今名医力论》提到的“喘满肿嗽”也是点睛之笔。
文献中关于泻白散不良反应的记载需要注意的是，清代吴鞠通有关误用泻白散出现不良反应的论述，《温病条辨·解儿难》：“治热病后，与小儿痘后，外感已尽，真气不得归元。咳嗽上气，身虚热者，甚良。若兼一毫外感，即不可用。如风寒、风温正盛之时，而川桑皮、地骨，或于别方中加桑皮，或加地骨皮，如油入面，锏结而不可解矣。”吴氏强调有外感者不可用此方，否则会造成疾病缠绵难愈，而究其原因.则与桑白皮、地骨皮两味药物有关
吴氏采用取向比类的方法认为“桑根之性，下达而坚结，由肺下走肝肾者也。内伤不妨用之，外感则引邪入肝肾之阴，而咳嗽永不愈矣”而“地骨入下最深，禀少阴水阴之气，主骨蒸之劳热，力能至骨：有风寒外感者，而可用之哉！”
如此极端的情况笔者未曾得见，但自身却因误服泻白散致使咳嗽迁延2个月余，诸药妄效。
张山雷亦认为：“泻白散只可以治热壅，如是寒饮肺闭，误予桑皮、地骨，沉降遏抑，则落井下石之祸也”可见判断外感及寒饮的有无在临床使用泻白散时十分紧要。
关于泻白散的方证探讨
史教授以“方证相应”思想为指导，在分析泻白散应用指征时，一方面参考文献相关记载，另一方面运用“以药测证”的方法，结合方中药物的功效主治特点，进一步补充方证要点。本方中桑白皮、地骨皮两药起主要治疗作用。
以药测证桑白皮为桑科植物桑的根皮，具有泻肺平喘、利水消肿之功效，用于肺热咳喘，面目水肿，小便不利等症。《名医别录》：“主去肺中水气，止唾血，热渴，水肿腹满胪胀，利水道。”《本草纲目》：“桑白皮专于利小水，乃实则泻其子也，故肺中有水气及肺火有余者，宜之。”又说“若肺虚而小便利者，不宜用之”。
地骨皮为茄科落叶灌木枸杞或宁夏枸杞的根皮，具有清热泻肺、凉血除蒸的功效，用于肺热咳喘，骨蒸潮热，盗汗吐衄等症。《本经》：“主五内邪气，热中消渴，周痹。”《本草求真》：“能治有汗骨蒸。”
咳、喘、水肿、发热等症状钱氏均已谈及。据李时珍言，桑白皮专利小便，且小便通利的患者不宜使用，故方证中除水肿外，当兼有小便不利之证；地骨皮为治有汗骨蒸要药，其止汗除蒸效果甚佳，因而方证中当可见骨蒸、汗出之证。
泻白散方证特点
在临床辨证时，史教授指出“方证相应”并非简单的症状罗列与对应，而是抓住方证特点，具体而言，应从两方面入手。
一方面应把握主要证候自身的特点，泻白散证的核心症状是咳、喘，其特点是“咳而后喘”，患者多因持续咳嗽，肺气上逆，不得敛降，出现呼吸急促、短气不能接续等情况，进而发展为气喘，所以多数情况下，咳嗽先于气喘出现。发热为泻白散证的主要症状，《方剂学》教材认为此热不属于外感，乃伏热渐伤阴分所致，故热以午后为甚，其特点是轻按觉热、久按若无，与阳明之蒸蒸发热、愈按愈盛者有别。
另一方面应注意具有特殊意义的兼证，颜面水肿本为常见证候，但若结合口渴、汗出来看，则对辨识泻白散证产生重要意义。凡水肿多为水液内停所致，故多数口不渴，或口渴不欲饮水；凡能汗出者，多能使水液有所出路，故发生水肿者相对较少，但本方证患者，汗出而肿，且欲饮水，如不饮水则身热加重，因而这一组证候为临床辨别泻白散证提供重要线索。
病案举隅
甲状腺功能亢进症患者，女，56岁，2011年10月就诊。患甲状腺功能亢进症10年，口服丙硫氧嘧啶治疗，甲状腺功能控制较佳。3个月前感冒，服抗生素（具体不详）及感冒清热颗粒等中成药治疗，诸证皆除，独咳嗽不止，时轻时重，近半个月则持续不减，曾服清热化痰止咳诸药皆无效，三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）皆有升高，已增加药量。就诊时咳嗽剧烈，夜间咳甚，影响睡眠，有少量白色黏痰，自觉胸中有憋闷感，莫可名状，气短乏力，心慌汗出，晨起颜面水肿，午后方可消退，舌红，苔薄黄，苔分布不均匀，脉沉而细，沉取不绝。史教授予泻白散原方：桑白皮15g，地骨皮15g，炙甘草5g，粳米1把。5剂后复诊，患者告知服药前3d晨起均咳出较多白色黏痰，且极易咳出，近2d神清气爽，咳嗽大减，夜间可以安睡，仍微有水肿，偶胸中不畅，舌淡红，苔少，脉沉细。前方加沙参10g，麦冬10g，调理5剂而愈。随即复查甲状腺功能，恢复稳定，丙硫氧嘧啶亦减为前量。
按本患者初诊时以咳嗽为主，并有汗出、水肿之症，正符合泻白散方证特点，脉沉而细但沉取不绝，说明并非虚证，乃邪热伏于内，不能外达，亦符合泻白散病机要点。脉证相符，故用泻白散原方收效。二诊诸证减轻，舌苔不复，系久咳伤阴，故用沙参、麦冬养阴润肺以善后。初诊之时，因邪热为去，冒用滋润之品，反失单刀直入之速效。
崩漏案例患者，女，52岁，2012年4月11日初诊。患者自春节开始，月经淋漓不净，已近3个月，经量极少，呈咖啡色，伴有烘热、盗汗、下肢水肿，时而头晕，口干，大便1～3次/d，不成形。唇红，舌暗，苔薄白，脉弦滑数。史教授予桑白皮30g，地骨皮30g，炙甘草3g，粳米1把。服药7剂，4月18日复诊时告知：服药3 d后月经已尽，近4d经血未下。今晨偶有少量红色分泌物，烘热、盗汗、水肿均明显减轻。因近日有至交过世，继而失眠，头重，五心烦热，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。原方7剂，另加服中成药“加味逍遥丸”，7d后复诊告知出血已止，余症皆缓。
按本案患者以崩漏为主，与肺系喘、咳似无关系。但既有唇红、舌暗等热郁指征，头晕、口干等症提示病位在上焦，又有汗出、水肿这一特异证候组合，因而判断为泻白散证。二诊诸症减轻，则效不更方，但因情志诱因导致失眠、头重故合用加味逍遥丸。
结语
“方证”是从证候特点入手，在病机辨证基础上对证候的进一步细化。本文通过探究泻白散应用指征，为临床选方遣药提供依据，并在此基础上从多个方面概括运用泻白散之要点，使学习者便于记忆、掌握，并能够在临床中实际应用。
