竹叶石膏汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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所属分类:经方论治

【竹叶石膏汤组成】

竹叶6g 生石膏(先)50g 法半夏9g 麦冬20g 生晒参(另)6g 生甘草6g 粳米10g

淡竹叶

【竹叶石膏汤方歌】

竹叶石膏汤人参,麦冬半夏甘草临,再加粳米同煎服,清热益气养阴津。

【竹叶石膏汤方解】

本方治证乃热病后期,余热未清,而气津两伤,胃气不和所致。热病后期,高热虽除,但余热留恋气分,故见身热有汗不解、脉数;余热内扰,故心胸烦闷;口干,舌红少苔,是阴伤之兆;气短神疲,脉虚,是气虚之征;胃失和降,乃致气逆欲呕。气分余热宜清,气津两伤宜补,治当清热生津,益气和胃。方中竹叶配石膏清透气分余热,除烦止渴为君。人参配麦冬补气养阴生津为臣。半夏降逆和胃以止呕逆为佐。甘草、粳米和脾养胃以为使。全方清热与益气养阴并用,祛邪扶正兼顾,清而不寒,补而不滞,为本方的配伍特点。本方实为一首清补两顾之剂。使热清烦除,气津得复,诸症自愈。正如《医宗金鉴》说:“以大寒之剂,易为清补之方”。

本方由白虎汤化裁而来。白虎汤证为热盛而正不虚,本证为热势已衰,余热未尽而气津两伤。热既衰且胃气不和,故去苦寒质润的知母,加人参、麦冬益气生津,竹叶除烦,半夏和胃。其中半夏虽温,但配入清热生津药中,则温燥之性去而降逆之用存,且有助于输转津液,使参、麦补而不滞,此善用半夏者也。

本方在《伤寒论》中治“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐”证。在实际运用中,凡热病过程中见气津已伤,身热有汗不退,胃失和降等均可使用。对于暑温病发热气津已伤者,尤为适合。

【竹叶石膏汤主治】

伤寒、温病、暑病余热未清,气津两伤证。身热多汗,心胸烦闷,气逆欲呕,口干喜饮,或虚烦不寐,舌红苔少,脉虚数。

【竹叶石膏汤医案】

丁某某,男,61岁。主因寒战高热10天,于2003年11月2日住院。体温波动于38.8~40.6°C,伴咽痛偶有咳嗽,时有心悸,于院外查血白细胞升高,诊为“肺炎”。抗炎治疗1周,寒战高热仍无改善。入院时诉:间断胸闷气短、纳差、身痛。该患者既往已有风心病、房颤30余年,高血压15年,脑梗史1年,病前10天曾拔牙。入院时:体温38.8°C,心率96次/分,血压110/70 mmHg,双肺呼吸音低,双下肺可闻及湿性啰音。心浊音界稍大,心音强弱不等,律不齐,二尖瓣听诊区可闻及舒张期杂音。脉搏短绌,舌黯红苔黄,脉结数。入院当日行血培养,予以物理降温及常规抗炎、扩冠、抗凝,治疗3日后不效。此时患者高热寒战伴烦渴、盗汗,且有胸闷心悸、气短乏力、纳差、尿少色红等,舌红苔黄燥,脉细数。中医辨证:邪热炽盛,气阴两伤。调整治疗:抗生素改为青霉素,中药予以竹叶石膏汤加减:生石膏40g,淡竹叶10g,连翘15g,黄芩10g,生地15g,人参10g(单煎),麦门冬30g,丹参20g,白茅根30g,甘草6g,每日1剂水煎分两次温服,以清热解毒、益气生津。

5天后体温逐渐下降,37.8~38.4°C之间,唯每夜间发热2~3小时,可自行汗出热退,尿量有增。中药逐渐减生石膏剂量守方续服。先后两次血培养回报均阴性。治疗两周后,体温正常,仍诉间断气短,口渴,汗出,动辄汗出加重,舌质色暗苔薄白,脉细缓。血尿检查正常。青霉素减量,中药以前方人参加量,去连翘、黄芩、白茅根续服。转至社区治疗,两周后复诊超声心动图提示菌栓已消失1个,另1个体积明显缩小(O.3cm)。未发现菌栓脱落迹象,自觉气短、汗出烦渴较前改善,舌脉亦如前。中药守方再服。两周后(治疗6周)超声心动图提示菌栓及血栓巳消失,本病告愈。仅维持口服扩冠药物及复方丹参片治疗。半年后随访无复发,除两次外感外无其他疾患。 (摘自《四川中医》)

【医案分析】

患者初时“寒战高热10....伴咽痛偶有咳嗽”,似是风热外感。“心悸.....间断胸闷气短.....风心、房颤30余年...心.音强弱不等,律不齐.....脉搏短绌.....脉结数”,都是其旧疾风湿性心脏病所致。仅就心系统而言,便已是虚实夹杂之象,不知此前有无经常“胸闷气短”,不便判断其气虚程度。“身痛”,表邪阻遏肌肤,气血不畅所致。“纳差”,不知既往如何,病情较重时出现的,暂不考虑。舌暗红,苔黄,脉也数,有里实热无疑。舌暗红乃是“久病多瘀”的关系,何况是主血脉的心系统的久病呢。综合来看,既有新病(表里俱热),又有宿疾(气虚血瘀,邪阻于胸),病情极为复杂。

住院西医治疗3日后,病情又变化为:“高热寒战伴烦渴....尿少色红...舌红苔黄燥”,表里俱热仍在,且热伤血络;“盗汗,且有胸闷心悸、气短乏力、纳差.....脉细数”,是气阴两虚之象。经过“扩冠、抗凝”后,舌黯、脉结的血瘀之象至少暂时消失了。身痛也没了,不知是治疗效果,还是表邪进一步深入入里、在表邪气反而减少的现象。从新见尿血来看,似是后者。现在表里俱热与气阴两虚的表现都很明显,必须兼顾。前者可以用表里两解的银翘散,或者选力量更强的防风通圣散。再加益气养阴药、凉血止血药。

作者用生石膏、淡竹叶、连翘、黄芩清热泻火,生地清热凉血滋阴,麦冬助生地滋阴,白茅根助生地凉血止血。人参、甘草益气。丹参通心脉并安神,也相当于继续保持“扩冠、抗凝”疗法了。连翘仅有很微弱的发散表热作用,在这么大队寒凉药中,基本上不能再发挥出解表作用了。其他的与我们上述分析的思路大致相同。用药“5天”后体温渐降,“唯每夜间发热2~3小时,可自行汗出热退”,这很似高热后期“夜热早凉”的青蒿鳖甲汤表现。作者“效不更方”,渐减退烧的石膏的量,因为体温恢复正常,哪怕有余热之邪也不会多了。但气阴两虚、尤其气虚的表现仍减轻不多(气短.....汗出,动辄汗出加重.....脉细缓),久病血瘀的表现(舌暗)又重新出现了。原方继续减少清热药,去止血药,加重补气药,后来新病逐渐告愈,“维持口服扩冠药物及复方丹参片”继续治疗其旧疾。全程来看,虽中间有调整,但仍能看出作者有“效不更方”的想法。中间若根据新的病情,做较大的治疗侧重的改变,不知会如何。作者开始的时候等于放弃了解表,结果余邪进一步入里化热,后来一直持之以恒地清里热而得解除,只不过这样一来,初始退热效果就显得稍慢了些。瑕不掩瑜,如此虚、实、新、旧的复杂重病,有此效果已堪称国手。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于竹叶石膏汤的论述

竹叶石膏汤

竹叶石膏汤是常用方。性质来讲是个常用方,这个方是根据白虎汤加减变化而来的。是针对了白虎汤证这种气分大热,伤津耗气,同时引起胃气不和这个证候而设的。从竹叶石膏汤的证候分析来看,它一般用于暑病,或温热病,或者伤寒入里,入阳明以后,阳明经热,这类病到后期,气分之热还在,已经达到气阴两伤,从正气来说,气阴两伤的程度。所以从病机分析中间,有三个方面特点。

气分热盛后期 余热未清 身热多汗
气津两伤 短气神疲,口干喜饮
胃气不和 气逆欲呕,舌红少苔,脉虚数

余热未清。气分之热的后期。所以发热,用升热多汗,反映了比大热要可能低一点。这个方在临床上运用,如果高热也能用。关键掌握石膏的一个用量。多汗可以伤津。心胸烦闷是热扰心神。
有明显的气津两伤。短气神疲,这种神志疲乏,短气就气虚的表现。伤津多汗,伤津以后,形成口干喜饮。
胃气不和。反映在气逆欲呕。胃气上逆的现象。从舌红少苔,脉虚数,反应了热病后期气阴不足的左证,

治法

清热生津,益气和胃。 清气分热的同时,考虑到气和津液受到损伤,同时兼顾胃气上逆。

方解

     君   臣      使
竹叶 生石膏 人参 麦冬 半夏 粳米 甘草

这个方是在白虎汤基础上去掉知母,去掉知母的含义,是考虑到胃气不合,胃气上逆,因胃知母偏于苦寒,它和石膏不同,知母也能清热除烦,但苦寒容易伤胃。所以去掉知母以后,加竹叶来协助透热,同时清心除烦。用人参、麦冬来益气养阴生津。用人参、麦冬可以气阴兼顾。

这方里加了半夏为佐药,有和胃降逆的作用。半夏在仲景方中,经常和麦冬相配,还可以互相制约。半夏偏于温性,和麦冬相配,制约半夏的燥性,这种温燥的特点被制约了。而它降逆之用,就是说和胃降逆的作用还保持,所以这是一个佐药。半夏麦冬同用,还可以,比如说气机阻滞、胸闷,使的麦冬虽然养阴生津,但不会因滋腻而阻滞气机了。有个相互制约的作用。

粳米甘草既能养胃气,甘草又能调和诸药。养胃气,生津液,既是佐药,又是使药。

后世对于仲景方里用这个基础方,化裁以后便成这个常用方,竹叶石膏汤,治疗气分大热。到这种气氛热盛的后期。气阴两伤证,胃气不和。这种化裁很推崇了,所以几乎所有教材都引用了《医宗金鉴》上这个话:"以大寒之剂,易为清补之方"。这概括了这个方的配伍特点。清补结合,是竹叶石膏汤的配伍特点。也是针对了这类气分热盛证,多数容易伤气伤津的需要。

配伍特点

清热益气养阴并用。邪正兼顾。它清而不寒,补而不滞。

具体的方义分析里,刚才讨论了,整个清热药中间有少量的温燥药,清而不寒,用像麦冬这类偏于养阴生津之品,和半夏相配,补而不滞。所以说以大寒之剂,易为清补之方。

辨证要点

身热多汗,气短神疲,烦渴喜饮,气逆欲呕,舌红少津,脉虚数。

有一组气阴不足的现象,在气分大热,发热基础上,气短神疲,多汗,烦渴喜饮,这是他的正气不足,气阴两伤的特点。而气逆欲呕,胃气上逆,反应出它的兼证。加上舌像脉像左证,这是辨证要点。

随证加减

胃阴不足,胃火上炎,口舌糜烂,舌红而干,加石斛、天花粉

胃火炽盛,消谷善饥,舌红脉数者,加黄连、知母、天花粉

临床上如果津伤严重,胃阴不足,刚是有麦冬这一类还不足,加天花粉、石斛一类。尤其再胃阴不足,胃火上炎,但如果说胃火炽盛,这时候胃热不是反映光是伤阴方面,本身胃热,胃火较重时候出现消谷善饥,用花粉这类养阴的,同时还加黄连、知母直接清泄胃热。

使用注意

内有痰湿,或阳虚发热,忌用。

在使用当中,这方用了一些润的药,有痰湿不适合。这类发热,如果是阳虚型不适合了。

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