桂枝附子汤,黄芪桂枝五物汤及当归补血汤加减治疗历节风(类风湿关节炎)

解×× 女 42岁
[主证]全身关节肿痛变形已住院3年,多需卧床,稍动即痛,阴雨尤甚,关节畏寒喜暖,行必挟拐,难以下蹲,大便溏软,且觉低热,头发渐脱,自汗较多(长服地塞米松日15毫克,阿司匹林1.5克,强劲松3片)察其面色白而不泽,舌白微黄,质地稍暗,且有瘀斑,边有齿痕,脉沉细数(血沉57毫米/小时,血色素10克)。
[辨证]寒痹日久,气血俱虚,经络瘀滞,关节失养,以致形成历节风症。
[治则]通阳行痹,益气活血,滋补肝肾,以利关节。

黄芪
[方药]嫩桂枝12克 生黄芪30克 黑附子24克 乌梢蛇12克 山甲珠12克 皂角刺12克 赤白芍(各)30克 威灵仙24克  全当归12克
按:上方系桂枝附子汤,黄芪桂枝五物汤及当归补血汤加减而成。方中用黄芪补气,“气行则血行”,因其寒象明显,故以附子、桂枝辛温热药温补通阳行痹止通;赤芍活血行滞,白芍养阴荣血;乌梢蛇祛风通络,可治关节强直;威灵仙性辛成温,能通行十二经,祛风湿,通经络而止痛;当归养血又能活血,山甲珠、皂角刺性善走窜,消肿止痛以除关节变形。
服药14剂,关节疼痛见瘥,畏寒大减。自汗亦解,活动增加,可以下床缓步,面带笑容。连续按上方随证略事加减,如黑附子增至30克,生黄芪增至90克。炒白术健脾,豨莶草祛风湿利筋骨,怀牛膝补肝肾壮筋骨,山萸肉补肝肾之阴,白通草利尿消肿等。治疗2月,病势显著减轻,关节疼痛大减,肿胀消退,指间及踝节变形显减,活动量增,可自行走来门诊(地塞米松减至5毫克,停服阿斯匹林及强劲松,面色渐转红润,血色素升至12.4克,血沉降至41毫米/小时)周身情况改善,因药后自觉热感,寒象已轻,苔黄见增,故逐渐减去附子。
仍按原方加减继续服药治疗2月,关节肿痛变形等证明显好转,舌少苔质稍暗,脉沉细略有数象。
方二:生黄芪120克 嫩桂枝6克 赤白芍各30克 炒白术30克 威灵仙30克 山甲珠15克 皂角刺15克 山萸肉12克 鸡血藤30克
上方又连服14剂,诸证已瘥,可以活动步行,关节疼痛变形又有减轻,肿胀已消,畏寒脱发等证均有好转,低热亦退,大便每日一行,溏软已瘥,下蹲较艰难,且有恐惧怯仆之感,双目干涩,舌脉同前。此痹痛续减,气血渐复之象,按上方化裁以促进一步提高疗效。
方三:生黄芪120克 嫩桂枝6克 赤白芍各30克 全当归9克 炒白术30克 山萸肉12克 首乌藤30克 山甲珠15克 皂角刺15克
上方补气养血,滋补肝肾,通阳行痹,疏利关节,服药继续获效。
此病病情严重,患者情绪甚是悲观,关节变形肿痛,低热已有数年之久,以大剂扶正祛邪之品逐渐获效。其间在唐山地震时因住地下室潮湿,疼痛又感加剧,仍用补气养血,滋补肝肾,通阳行痹之药好转。方中生黄芪、嫩桂枝、山萸肉、威灵仙、首乌藤、鸡血藤、山甲珠、皂角刺等品一直未断服用。因关节畏寒喜暖之证已解,故将黑附子减去,久病正衰应予扶正、补气养血、滋补肝肾才能荣养强壮筋骨,筋骨得强关节自利。由于坚持服药,病人的激素面容全消,关节肿痛亦除,已由悲观转为乐观,后因路途较远,嘱按上方继续服药,病情已趋稳定,堪称显效之病例。
山茱萸为山茱萸科,山茱萸属,落叶小乔木,自生于山野,以浙江产者良,杭州产者尤佳,果实供药用。将果实水浸剥去核,以黄酒焖后,蒸透,成紫褐色为度,晒干即成山萸肉。性味酸涩微温,入肝肾二经,有补益肝肾,涩精止汗之功用。主治阳痿遗精,腰膝酸痛,小便频数,月经不止,自汗等证。《神农本草经》有“逐寒湿痹”的记载,《本草备要》“治风寒湿痹……去核(核能滑精)”,张锡纯氏在山萸肉解中说:“山萸肉,味酸性温,大能收敛元气,振作精神,固涩滑脱,因得木气最厚,收涩之中兼具条畅之性,故又通利九窍,流通血脉,敛正气而不敛邪气,与其他酸敛之药不同,是以本经谓其逐寒湿痹也。”综上所述,山萸肉补肝肾,暖腰膝流通血脉,能扶正祛邪,所以能治风寒湿痹之证。山萸肉能强阴助阳,固精秘气,故仲景在治消渴病时最早亦选用肾气丸方,此方即有山茱萸,宋人钱乙之六味地黄丸即由肾气丸加减化裁而来。
威灵仙为毛莨科,铁线莲属,多年生蔓性落叶灌木,山野自生,根供药用。性味辛咸温, 通行十二经络,善治顽痹痛风,腰膝四肢疼痛。余在医疗队时,伴赤脚医生入深山采药,发现威灵仙高数十厘米,茎如拇指粗细,用力拔之不出,以镐刨之根多如须且长,色呈深黑,俗呼铁脚威灵仙即指此,年久根深,宣达通行之力更强。《集验方》之放杖丸治肾脏风壅、腰膝沉重,即以威灵仙一味为末蜜丸,温酒服下有效。又威灵仙和砂仁、沙糖、醋煎,可治鱼骨梗喉,单味醋煎亦可,凡服威灵仙时切忌饮茶,与土茯苓之义同。
首乌藤为蓼科,蓼属,多年生落叶藤木,原野自生,现多培植,系何首乌之藤蔓,因其入夜则藤交合,故一名夜交藤。性味苦甘涩温,入肝肾二经,有养血安神,荣养络脉之功能,与鸡血藤二药比较,其共同点都可养血荣络,但首乌藤偏入肾,养血荣络,且有交通心肾安神之作用;鸡血藤偏入肝、养血荣络,又能行血活血,善治月经不调之证。
穿山甲异名鲮鲤、龙鲤,属于鳞甲目,穿山甲科,此种动物多以蚁类为食,甲片供药用。甲片炮制方法是用粗砂或滑石粉急火烧烫,烫至甲片发泡膨胀,或用醋喷之亦可。性味咸,微寒有毒,入肝胃二经,有散血消肿之功用,主治痈疽瘰疬,乳汁不下,风寒湿痹等证。以其咸寒善窜,专能行散,故有通经络、达病所之能力。
皂角刺为皂荚之棘刺,豆科,皂荚属,落叶乔木,自生于山野,性味辛温,主风痹死肌,直达患处,能消痈肿(痈疽已溃者禁用)。上述历节风病,用山甲、皂刺二味,使之走窜通窍直达病所,行痹消肿,故对关节变形肿痛有效。

——本文摘自《临证治验录》

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