归脾汤、当归补血汤加减治疗衄血(血小板减少性紫癜)

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所属分类:中药良方

张xx,女,5岁。〔主证〕病已半年,患儿于1974年7月开始鼻衄,于8月全身出现状如核桃及黄豆大紫斑,斑不疼痛,当时查血小板仅有10¹⁰/升,住北京×××医院用强的松治疗,最多量每日达23.5毫克,血小板上升至115×10⁹/升,但不能停减激素,强的松减至每日5毫克时,血小板又降至15×10⁹/升,鼻衄紫癜又出,被迫再增加强的松量。因此于1975年1月17日来诊,求中医治疗,常作鼻衄,面目虚浮胖大(激素面容),身有红斑,肢怠乏力,时觉头晕,舌苔薄微黄显腻,尖略红,脉沉细。

〔辨证〕脾虚失摄,血不循经。

〔治则〕健脾运化,益气摄血。

〔方药〕生黄芪30克 野台参9克 土白术15克 云茯苓15克 淡竹茹6克 全当归9克 生白芍9克 广陈皮6克 生阿胶(烊化)9克

按:上方系归脾汤、当归补血汤加减化裁而成。方中以生黄芪、野台参、土白术、云茯苓补益脾气,温中渗湿,以促运化统摄之能;且灶心土炒白术更有温脾摄血之力;用当归配黄芪以益气养血,使阳生阴长;加生白芍以育阴和阳,虽温补而无燥阴之弊。佐竹茹清其虚热;使陈皮行其滞气;再加生阿胶滋阴养血,由于本品胶质黏腻,能凝固血络,故又善于止血。

治疗原则不变,依方随证加减,服药60余剂,为时4月,逐渐停服强的松。临证衄血已止,紫斑未出,面目虚浮激素征象亦退,体力有增,血小板由15×10⁹/升,逐渐上升至9x10¹⁰/升。

本例说明,中西医(药)结合得好,能够取长补短,有增疗效。用激素治疗可升血小板,但停药则又下降,被迫又增激素用量,应用中医“辨证施治”以益气摄血法用药,帮助逐渐减少激素用量,最后完全撤掉激素,而血小板反而上升,临证鼻衄、紫癜亦止,终于取得满意之疗效。后以归脾丸巩固,其父告之情况良好,血小板一直维持10¹⁰/升以上,患儿精神转佳,衄血未曾发作。

阿胶原为山东省东阿县井水煎熬黑驴皮,反复加工熬炼而成。李东垣云:出阿县城北,井水煮取乌驴皮,以阿井水煎成胶为真,故名阿胶。用于制阿胶之驴皮,以老驴皮,张大伤少,皮厚毛黑为上;杂色毛,张小皮薄者次之。病驴或生过皮肤病的驴皮不堪入药。取皮以冬季者为佳,俗称“冬板”;春秋二季产者次之,夏季产者称“伏板”,最次,以冬季熬取者为佳。现在多以净水将驴皮经过数次浸泡,每日换水,刮去皮毛肉屑,再用清水漂净,露天晒干约一星期,去其腥昧,切成12厘米见方小块,加水煮沸,经过多次煮熬去沫,反复煮提至“胶肮”完全抽出为止,再澄清及过滤,进行胶汁浓缩,到相当程度后,加入白糖或冰糖黄酒少许以减少腥气,胶汁炼成后,加工胶块即成。可见阿胶的制成工序颇细,成胶非易,以半透明、黄褐色、有玻璃样光泽者为上品。性味甘平,入肺、肝、肾三经,功能补血养阴,润肺止咳,善于止血,由阴虚火旺所致肺痨咳嗽、咯血者,用之最为适宜。又有黄明胶,即牛皮胶,系由牛皮、冰糖、黄酒多次加工而成,功与阿胶相近。李时珍曰:真阿胶难得,牛皮胶亦可权用(详见《本草纲目》)。本例患儿用生阿胶是取其滋阴养血,凝固血络,在以益气统摄为主的作用下,以达到止血的目的。此药用之过多,或者久服,能碍脾之运化,当加健胃和中、醒脾运化之炒谷麦芽、陈皮、木香砂仁等品佐之。

衄血,是指鼻、龈、耳、舌、目以及皮肤等不由外伤引起的出血。由于出血的部位不同,所以有鼻衄、齿衄、耳衄、舌衄、目衄、肌衄(皮肤出血)等名称。衄血原因很多,张璐父子编纂的《张氏医通》论之甚详,认为“衄血种种,各有所从,不独出于鼻者为衄也”。又谓:“久衄、暴衄,有宜补宜泻之悬殊。甚者诸窍一齐涌出。多缘颠扑受伤,或药毒所致。若因肝肾疲极,五胜内崩,多不可治。”张氏对衄血作出虚实轻重之辨,从而采取不同的治疗方法。衄血是血液不循常道,上溢于口鼻诸窍,外渗于皮表肌肤。盖心主血,肝藏血,脾统血,气行血行,血随气运,气为血之帅,血为气之母,气血互根,以气当先。故在气的统帅下,血循常道,无滞无瘀,畅行无阻,内可营养脏腑,外可荣于四肢百骸经络诸窍,不会越道外溢。若是热迫血运妄行,或气虚统摄无权,则血离经,都可外溢作衄,此两者临证较为多见。患儿仅满五岁,病已半年,鼻衄、肌衄长久不愈,而且肢怠乏力,脉来沉细,虚证无疑,虽舌苔显腻微黄尖红,亦属脾不化湿,虚火上炎,究其本在于脾虚失运,统摄无权,血不循经之衄血也。故以益气健脾主之,使气得充沛,则血能归经,衄血自止,非单用止血药也。诸如吐血、咳血、咯血、唾血、衄血、便血、尿血等出血症,见血止血是为治标,且多有留瘀之弊。俗云“止血容易,化瘀难”,即指于此。因此首应辨别虚实寒热、知何脏腑引起出血病变,从局部看整体,从整体视局部,审系何证,辨证论治。如血证来势甚急,则又当急则以治标,以止血为要,但亦应佐以化瘀之品。如十灰散中用大黄即是止血无留瘀之患,唐容川说:“大黄一味,能推陈致新……既速下降之势,又无遗留之邪”,此论颇是。又参三七、茜草根都是止血行瘀的很好药物,参三七不但止血行瘀,还能消肿止痛,可以内服外敷;茜草根能够凉血止血,又可行血,因之异名血见愁,堪称止血行瘀佳品。还有如乌贼骨、花蕊石、血余炭、大小蓟、老藕节等等,均是止血又能化瘀的良药。总之,仅记治疗血证法则,给药才不致有误,余在临证体会深以为是。

——本文摘自《临证治验录》

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