小陷胸汤方歌，临床运用医案

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所属分类：经方论治

【原文】
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

【组成】
黄连6g 半夏15g 瓜蒌30g

【煎服方法】
水浸20分钟，煎30分，约600ml,分早、午、晚服。

【主治】
小结胸，胃脘胀满，按之疼痛，脉浮滑者。

【加减】
1.胸胁苦满者，加小柴胡汤。
2.里热较盛，心烦懊恼者，加栀豉汤。
3.胸闷者，加枳壳、桔梗。
4.舌暗，有瘀斑者，加三棱、莪术。

【禁忌】
1.心下满痛，喜按压者，忌之。
2. 无口苦、舌红、苔腻者，忌之。

【类方】
1.大陷胸汤：同可治结胸。不同者，大陷胸汤证水热结于胸腹，其势较盛，脘腹石硬拒按，小陷胸汤证痰热结于心下，病邪较轻，心下按之始痛（不按则不痛）。
2.半夏泻心汤：同可治心下痞满。不同者，半夏泻心汤证为中虚而寒热错杂，临床以心下痞、吐、利为主要症状。

【临床运用】
1. 本方加枳实、栀子，治火动有疾，嘈杂。（《证治大全》）
2. 凡咳嗽面赤，胸腹胁常热，唯手足有凉时，其脉洪者，热痰在膈上，宜此方。（《张氏医通》）
3. 治食积痰壅滞而喘急。（《丹溪心法》）
4. 治胃炎之多黏液者。（《伤寒论今释》）
5. 加甘草、生姜，治一切痰火及百般怪病。善调脾胃。(《医学入门》）
6. 胃酸过多、急性胃炎，十二指肠炎、支气管炎，肺炎等胸痛喘咳，黏痰难以咯出者。又卡他性黄疸。（《古方临床之运用》）
7. 胃痛。症见按之痛甚，痛处鼓起一包，濡软不硬，脉弦滑，舌苔白中带滑者。（《刘渡舟验案精选》）

【浅议】
此为清热降痰，开结利膈之方。临床使用以心下胀满，按之则痛，舌红苔腻，脉象浮滑为目标。

结胸，为水热互结而成。临床所见小结胸，病位仅局限于胃脘，不涉及其他部位，疼痛程度较轻，虽心下拒压，绝非石硬而痛。伴有胸部憋闷，心烦，口苦，口腻，恶心呕吐，呃逆，咳唾黄痰，大便不调，舌红，苔黄腻，脉象滑数有力。以其病证轻缓，方中三药较大陷胸汤三药为轻为缓。《伤寒总病论》称，服后“微解下黄涎即愈”，为痰热清泻之标志，当留意观之。治疗同时，须忌助湿上火之肥甘、辛辣饮食。

小结胸与痞同为误下所致，一者按之痛，为有形之痰热相结；一者按之满闷不痛，为无形之气聚，以中虚而寒热相杂为特点，故治法各不相同。陆渊雷先生认为二者俱系胃炎，但小结胸证黏液多，指出二者同中之异。

心下拒压，余习惯在主方中加用枳实，本证何以不用？曰：

枳实消积导滞，破气除胀，朱丹溪谓：泻痰有冲墙倒壁之功，脘腹疼痛因于积滞者用之最宜。本证为痰热相结，痞塞作痛，故重用瓜蒌涤痰结、利大肠，以下胸中郁热；黄连、半夏辛开苦降，清热祛痰。待热清痰消，痞结开启，则疼痛自失。当然，若痰结甚者，亦可加入。

【小陷胸汤医案】

1.胃反流性食管炎

王某，男，51岁。心下疼痛、胸憋脘胀三年余。因官场应酬，日日饮酒，酒后痛胀益剧，痛苦时发誓戒酒，症减后狂饮依旧，故荏苒数年不愈。前日胃镜检查，提示胃反流性食管炎。刻下胸脘胀痛，吞咽亦痛，饭热尤显，泛酸烧心，嗳逆频频。胃纳可，口干苦，不思饮。思冷，食冷不适。大便不畅，日一行。舌质红，苔薄白微腻。脉象弦细，腹诊心下拒按，腹肌紧张。

《医学正传·胃脘痛》云：“胃脘痛者，多是纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎炒，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛。”《伤寒论·辨脉法》云：“胃气有余，噫而吞酸。”本案之反流，源于长期饮酒，湿热蕴结，胃气有余，腑气不降，致胸脘疼痛、泛酸、烧心等反流症状经年相伴。治当清热化痰，以通腑气。拟：

瓜萎30g 半夏15g 黄连10g 吴茱萸3g 三剂 嘱观察大便，绝对忌酒。

二诊：便后果有黄涎，脘痛止，灼心不再。微泛酸，仍口苦、多食不适。苔白腻，心下拒压。药已中病，唯痰热未尽，守方五剂。

2.小结胸

罗某，男，体素健，古稀之年，仍勤于躬耕。1973年10月1日，大雨滂沱，田间遭淋，归来便感不适。翌日心下胀满，烘砖温熨，以求轻快。见食生厌，恶心呕吐，大便溏薄，一日二行，小便黄浊。口干口苦，舌苔黄腻，脉象滑数，皆一派湿热壅结之候。余以手诊腹，心下板硬疼痛。

王孟英《温热经纬》云：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，苔白，口渴不思饮。”若结于心下，按之痛者，名小结胸。治当清热利湿，通结下气，遵《素问·至真要大论》“燥胜湿，寒胜热”之法度。拟小陷胸汤加味：

黄连6g 半夏15g 瓜蒌15g 枳实10g 厚朴10g 茯苓10g 泽泻10g 生姜3片 二剂

二诊：胀满大减，纳食增加，按压心下已不觉痛，板硬亦不似先前，舌苔白腻，脉滑不数，原方加苍术15g 二剂。

按：结胸，泛指邪气滞于胸胁、脘腹之病症，为湿热互结而成。本案湿重于热，湿为阴邪，得阳则化，故而喜温，烘砖温熨，不可视为中寒而用辛温；口干为湿热中阻，津液不能上承，更不可误为阴虚而以滋润。二者之别，思饮与否。

3. 肠梗阻

张某，男，66岁，忻州煤运公司退休工人。脘腹疼痛四天，呕吐不便，“120”医师诊为肠梗阻，由救护车接运进城，岂知一路颠簸，矢解痛止，梗阻竟开。住院一周，康复出院。居家五曰，疼痛复起，呕恶不食，胀满不便，症状一如前昔。张翁不愿进城，求服中药治疗。望其白发苍颜，肌瘦神衰，舌淡红，苔腻微黄。切其脉象，浮滑略数，触其脘腹，心下拒压。

浮数为阳热，滑脉主湿痰。综观全症，属湿热结胸，痹阻于中，致升降失职，呕恶不圊。治当清热燥湿，以通其结，因非大热大积，故不宜硝、黄、甘遂，而宜力轻性缓之小陷胸汤：

瓜蒌30g  半夏15g  黄连10g

一剂便通痛止，二剂思食脉和。

按：结胸证为热与水结，缺一则不成结胸。若纯热窒胸,可见心中懊恼，口苦脉数；纯水饮滞留，当有胸胁疼痛，短气，不得平卧等症状。本案为湿热互结，故宜清热燥湿，辛开苦泄。痞开结散，疼痛自止，不可一见脘痛，便投枳朴。

——本文摘自《经方躬行录》

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