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导读：本文详解了半夏泻心汤的适应症，半夏泻心汤的功效与作用，半夏泻心汤的配伍加减。并提供多个半夏泻心汤的经典临床医案供参考学习。
半夏泻心汤的适应症
半夏泻心汤用于寒热之邪结于中焦脾胃，升降失职。气机不畅，致心下痞满，按之柔软不痛。仲圣谓由太阳病或柴胡证误下而成。然临床所见，有饮食不节、损伤脾胃而成者，有嗜酒酿痰而成者，有脾胃虚弱而成者，原因众多，故不能被误治一说所限。凡上见呕吐、恶心、噫气，下有大便失调者，皆脾胃升降失调，不能斡旋上下也。盖脾胃居中央，中央者，四运之轴，升降之枢。脾胃和则纳化衡常，升降有序。若寒邪直中，或湿困脾阳，则脾气不升而生寒；辛辣厚味，燥伤胃阴，则胃气不降而生热。寒热互结，则升降运化障碍，致水为饮，谷为滞；津液气血化生不足，则脏腑肢骸因之而虚损。临床可见寒热错杂、虚实共有之诸多证象，如面红目赤，头重眩晕，鼻衄龈肿，口干咽燥，口苦口臭，胸中烦热，吞酸嘈杂，心下堵塞，食后不下，嗳气则快，胃脘高起如拳，肠鸣腹胀，稍冷即便溏，或大便干秘，舌边尖红赤、苔黄白或灰白而腻，用热药则下寒减而上热增，用凉药则上热减而下寒重，及形瘦体倦，四肢乏力等症状。半夏泻心汤寒热并用以和阴阳，苦辛同施以调升降，补泻共进以理虚实，三法同冶于一炉，使脾胃得复，寒热得化。故凡脾胃虚弱，升降失度所致之寒热错杂，清浊无序病证，皆可用本方治之。黄芩、黄连、干姜量可据寒热之多少予以增减，宜小不宜大。
胃气上逆则呕吐，食臭，脾失健运则肠鸣下利。本方功能辛开苦降，寒热并用，补泻兼施，调和肠胃。方中半夏为主药，辛温散结和胃，降逆止呕，干姜大辛，温中散寒，止呕，散痞；黄苓、黄连苦寒泄热，燥湿，辛苦合用，有降逆止呕消痞之功；人参、甘草、大枣益气和中，上药合用，使寒热并调，肠胃的和、升降复常，则痞满呕吐下利可除，临床根据病情辨证加减，常用于胃炎、胃酸过多、胃下垂、胃十二指肠溃疡、反流性食管炎，贲门失弛缓症。呕吐、呃逆、肠炎、痢痰、妊娠恶阻等病证，均有较好的效果。此外，凡内伤外感导致肠胃痞满病证，都可以用本方加减运用。
半夏泻心汤的功效与作用
1“泻心汤”实言其通
对于痞证的治疗，《伤寒论》用的是泻心汤，共计有五个泻心汤。治痞为什么要用泻心汤?这个泻不能理解为补泻，而是言其通。因为这个脘域，脾胃所居，乃为半表半里；痞者塞也，气滞而不行，中实无物，非血非水，按之则濡，实乃气痞。我们知道，胃气主降，脾气主升，反之升降失常，闭塞了，不通了，就痞塞了，泻心汤实际上是帮助脾胃恢复升降功能之方。
2 泻心汤重通降、扶阳
助通降：中医乃大道，而“道不远人”，“大道至简”，任何与道相背的都称为悖。我们都明白，胃归属六腑，腑气以降为顺，泻心汤助通降，痞塞可除。
扶阳气：中医认为任何疾病的发生都是由于阳气先虚，《伤寒论》处处体现了扶阳思想，半夏泻心汤原论小柴胡证因误下而成之痞，邪在少阳，应以和解，如误用下药，则伤中阳，以致升降失常，阴阳不调，寒热互结，遂成痞证。而该方扶持中阳，可协调脾胃阴阳。
3 剂量掌握要灵活
《伤寒论》示人以大法，一张泻心汤其实给予我们一个方法。临证应用，笔者常用半夏10克，黄莲3-6克，黄苓 10克，红枣6～10克，党参10克，干姜3—10克，炙甘草6～10克，临床上具体应用时还有一个掌握剂量变化问题。
我们的体会，此方中干姜的剂量最难把握，干姜是辛温散寒之品，而且比较辛辣，剂量小则3克大到10克，还要再加生姜。因为痞证病机寒热错杂，若寒偏重，可用于姜以温中寒，若水气偏重，则可用生姜以散水饮。
4 半夏泻心汤的配伍加减
半夏泻心汤合四逆散疏肝降逆透邪，症见手足不温，两胁抽痛不适。
半夏泻心汤合左金丸清肝降逆止呕，症见嘈杂吞酸，口苦呕吐。
半夏泻心汤合旋覆代赭汤降逆化痰，益气和胃，症见频频嗳气，咽中痰阻。
半夏泻心汤合理中汤降逆温中祛寒，症见肤胀肠鸣大便溏稀。
半夏泻心汤合平胃散降逆燥湿运脾，症见湿困脾胃，肢体困重。
半夏泻心汤合交泰丸清上温下，症见上热不寒。
5 虚寒证慎用
半夏泻心汤治疗脾胃病有较好疗效，笔者体会只要是痞满实证，寒热错杂，虚实互见，或是虚中挟实都可辨证应用。但若证见虚证、寒证，如慢性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡证属虚寒者，见舌淡苔少或苔光剥，脘部隐痛，脉象细弱等，因半夏性燥，易伤阴，黄苓、黄连苦寒，易伤阳，当细审慎用，可选用沙参麦冬汤、益胃汤、大小建中汤等。
半夏泻心汤医案举例
1、呃逆
王某，男，45岁，某银行行长。感冒解后，又服清热药两剂。翌日，呃逆连声不断，难以入睡，寐后呃声方止。寤则复然，有时竟因呃而醒，如此连续9日。其间服过丁香柿蒂汤、旋复代赭汤，针刺足三里、内关、会厌皆不效。
望其体胖肌腴，面色红润，舌淡红，苔微腻，咽红而不肿，然有痛感，吞咽尤甚。呃声长而洪亮。询知胃纳可，不恶心。大便日一行，小便清白。口不干苦，不欲冷。诊其脉，沉弦滑。触其腹，心下满，无压痛。
脉证分析：呃逆一症，虽有虚实寒热之分，然皆因胃气上逆所致。脾胃虚寒者，余以《病因脉治》之丁香柿蒂汤取效；脾虚肝旺、胃有振水音者，则用旋复代赭汤以治。今咽红、咽痛，为上热之候；服寒凉所诱，口不苦、不欲冷及小便清白为下寒之象。上热下寒者，必中焦痞结也，故以调寒热、通痞结为治。拟半夏泻心汤加减：
半夏15g 黄连4.5g 吴茱萸6g 党参10g 炙甘草10g 白芍30g 沉香3g(冲）生姜10g 红枣10枚 二剂
一剂尽，当晚呃逆减轻，翌晨醒后，呃逆不再。
2、贲门失弛缓症
李某，女，72岁，2009年10月初诊。进食困难，吃一点要停下来，询知患慢性胃炎l0多年，2008年加重，曾在某医院胃镜检查，诊断：慢性浅表性胃炎，排除了食道、胃肿瘤。现症知饥但吞咽不利，食人缓慢，食后1小时吐出，时呕痰沫，脘痞打嗝，大便少偏稀，形体消瘦，面色无华。舌淡红苔薄白腻，脉象沉迟细微。证属中阳虚衰，升降失常，治当扶助元阳，降逆止呕。
方药：姜半夏12克，干姜5克，炙甘草10克，红枣10克、旋复花10克，代赭石10克，党参 15克，吴茱萸5克，沉香6克，丁香3克，砂仁10克，白术10克，云苓10克，陈皮10克，前后根据症情加减治疗2月余，进食顺利，体重增加，一直随访，病情稳定。
3、反流性食管炎
张某，男，58岁，2011年11月初诊，患反流性食管炎、浅表性胃炎20多年，平素胃区不适，心情抑郁不舒。现症见脘痞胀肠不适，但不痛，时有嘈杂，至午后嘈杂更甚，胃嘈杂时每服吗丁啉稍有缓解。纳食一般，舌淡胖边有齿痕，苔白厚腻滑润，脉象沉细缓。证属脾胃虚弱，寒湿互结之痞。
方宜：半夏泻心汤，合平胃散左金丸加砂仁、白芨、枳实、海螵蛸、藿香，七剂并停服西药。七剂后，嘈杂减少，齿痕渐消，苔由厚转薄白，前后调理2月余，诸证消除随访病情痊愈。
4、上吐下泻
闫某，女，30岁，教师。泄泻五日，日三四行，无脓血，亦无里急后重，消炎药连服四日，泻仍不止，遂来求诊。刻下饮食不思，恶心呕吐，脘腹胀满不适，肠鸣漉漉，口干，口苦，不思饮。舌苔黄腻，脉沉细弱。诊腹，心下痞满，脐周无压痛。
观其脉症，此脾胃虚弱，升降失调之痞证也。盖中土虚衰则水湿失运，脾胃损伤则升降障碍。热笼于上而呕恶，寒积于下而泄泻。至于治法，则以补脾胃、通痞结为其首要，然止吐泻、调寒热、补中启痞之方，莫过于半夏泻心汤者。拟：
半夏10g 黄芩6g 黄连4.5g 党参10g 甘草10g 干姜6g 三剂
二诊：一剂泄泻止，三剂后心下舒适，黄腻舌苔退化。惟纳谷仍差，改投理中汤加黄连、焦三仙治之。
5、头痛
李某，男，45岁，干部。1984年1月12日初诊，谓头痛15年余，时轻时重，时缓时急。轻缓时胀闷如裹，尚可工作；重急时剧烈难忍，伏案少动。日发二三次，每次持续一时左右。书不能读，笔难以舞。作脑电图、脑CT检查，未见异常。服药针灸，总不得愈。询知素日脘腹痞闷，恶心嗳气，头痛剧时，脘胀呕恶尤为突出。纳谷不香，二便尚可。口干，口苦，食冷则脘胀不适。舌苔黄腻。脉象沉缓不足。诊腹心下痞，脐周无压痛。
脉症相参，此中虚而痰浊壅盛证也。《素问·通评虚实论篇》云：“头痛，耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”盖脾胃居中州，主运化，司升降，虚则运化无力，生痰成饮；升降失职，则清浊无序，故有头痛，及上热下寒诸症之发生。治宜补脾胃、化痰饮，方如半夏白术天麻汤。考半夏白术天麻汤有二：一为程钟龄制（半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草、蔓荆子），一为李东垣创（半夏、天麻、白术、黄柏、干姜、苍术、神曲、陈皮、麦芽、党参、泽泻、黄芪、茯苓）。余于体虚脉弱、寒热夹杂者用东垣方；虚弱不甚，寒热不显者用钟龄方。本案心下痞满，上热下寒，此二方显然不若半夏泻心汤为妥。半夏泻心汤，可健脾胃、化痰饮、调寒热、启痞结，虽不言治头痛，然中气健运，升降有序，头痛一症岂能独存？拟：
半夏15g 黄芩6g 黄连4.5g 干姜6g 党参10g 炙草6g 藿香10g 生姜6片 红枣6枚 三剂，并嘱节晚餐， 少肥甘。
二诊：头脑胀痛明显减轻，胃纳增加，脘胀呕恶止，脉舌同前，守方续服三剂。
三诊：头痛止，诸症稀减，苔仍腻，嘱守方续服，苔净药停。
按：头痛兼见脘腹痞满、呕恶、嗳逆者，源于痰浊上逆也。痰浊源于中州虚弱，升降逆乱也。半夏泻心汤健脾胃，理升降，化痰饮，一方而寓三法，以其脾胃健则升降有序，升降有序则痰饮得化，痰饮化则头痛已。
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