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【摘要】补中益气汤是中医学史一首著名的补土方剂，乃“升阳益气”的代表方。但对于该方是否适用于“阴火易于升”的南方地域，历史上曾经有过争论。笔者由岭南“炎方土薄”的地域特点出发，结合多位名医的观点论述，对补中益气汤是否适用于岭南进行剖析，并提出该方应用于岭南时的化裁思路。
【关键词】补中益气汤；岭南；补土流派
“三因制宜”乃指因時、因地、因人制宜，中医在使用方药时需考虑气候、地域特点及病人自身三方面因素的影响，其中地域因素是许多特色方药形成的前提[1]。补中益气汤是补土流派最为著名的方剂之一，首载于《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》：“劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤”。后世对于该方的应用颇为广泛，相关文献著作颇丰。然自朱丹溪“相火易动”及“滋阴降火”的理论提出后，部分医家受此影响，认为补中益气汤不宜用于气候炎热的南方，如《丹溪心法·丹溪翁传》中云：“谓李之论饮食劳倦，内伤脾胃，则胃脘之阳不能以升举，并及心肺之气，陷入中焦，而用补中益气之剂治之，此亦前人之所无也。然天不足于西北，地不满于东南。天，阳也；地，阴也。西北之人，阳气易于降；东南之人，阴火易于升。苟不知此，而徒守其法，则气之降者固可愈，而于其升者亦从而用之，吾恐反增其病矣”[2]。清代朱时进在《一见能医·医药辨》中亦提到，今人有“东垣之法，可用于北；丹溪之法，可行于南”的看法[3]。南方一般指秦岭-淮河以南的地域，按《伤寒兼证析义·方宜》中所说，正南方的代表性区域正是“广粤一带”，即“四季放花，冬无霜雪”的岭南。岭南素来被称为“炎方”，气易升而难降，正合于《丹溪翁传》中所说的“阴火易于升”之地，即寓“相火不降”之意，故后世出现了“治南当用丹溪不用东垣”之说。而虞抟在《医学正传·医学或问》中对此则持相反观点：“或曰：东垣生于北方，天倾西北，阳气下陷，此法固宜，恐东南方土不宜也。曰：地不满东南，土气下陷，故脾胃之气不升。脾胃之气不升，则上脘不通，谷气不行，而内伤之病作矣。是以此法，尤利于东南方也，学者不可不知此意”[4]。两者说法都看似有理有据，然而医理不辩不明，故笔者试由岭南地域特点入手，分析补中益气汤用于南方尤其是岭南地区的宜忌。
1 地理环境
《岭南卫生方·大梁李待诏瘴疟论》中云：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄。炎方土薄，故阳燠之气常泄；濒海地卑，故阴湿之气常盛”。岭南地区四季炎热而瘴气充斥，常处于一种阳气上壅而外泄、阴湿之气弥漫不散的环境中。居民长期生活于此，则“人居其间，气多上壅，肤多汗出，腠理不密，盖阳不返本而然……人居其间，类多中湿，肢体重倦，又多脚气之疾，盖阴常偏胜而然”，故岭南人常因阳气外泄而里阳不足，湿气伤人而阴邪偏盛[5]。针对南方地域和体质特点，《素问·五常政大论》中提出了：“东南之气，收而温之”的治法原则。《类经·运气类》中解析道：“东南气温气热，人多食凉而内寒生，故宜治以温热，又必强其内守，欲令阳气不泄，而固其中也”[6]。所谓“温而收之”，即指温补里阳并坚固本气，岭南作为典型的南方地域，正适用于这一治法。
同时，南方地域水土卑下又阳盛外泄，居民禀赋不如西北之人强健，故西北每多傷寒之患，而东南尤其是岭南每多内伤之病。《脾胃论·脾胃虚实传变论》中提出“阳精所降其人夭”是脾胃内伤病产生的重要原因之一，而《类经·运气类》中解释“阳精所降其人夭”的意思为“阳精所降之地，阳气易泄，故人多夭，谓污下之处也”，此正与岭南“地处卑下”的特点吻合，故岭南素来就具有产生内伤病的地域基础。《翼医通考·四方风土不同服药亦异》中也指出：“治北人之病，宜以攻伐外邪为多；治南方之疾，宜以保养内气为本”[7]。《医宗金鉴·删补名医方论》则进一步解析了南方多见“内伤”的原因为“赵羽皇曰：东南地土卑湿，凡患感冒，辄以伤寒二字混称。不知伤者，正气伤于中，寒者，寒气客于外，未有外感而内不伤者也”[8]。认为东南地带气候温暖，外伤寒邪者较为少见，然而居民本气不足，故日常疾病中反以内伤病为突出。由此可见，岭南既然崇尚“温而收之”的治法，又为内伤病多见之地，补中益气汤在岭南应大有用武之地。
2 追本溯源
那么提出“相火易亢”的朱丹溪果真反对在南方使用补中益气汤吗？《丹溪心法·中寒》中云：“有卒中天地之寒气者，有口得寒物者，从补中益气汤中加发散药，属内伤者十居八九……仓卒感受大寒之气，其病即发，非若伤寒之邪，循经以渐而深也。以上治法，宜用于南，不宜北”[9]。文后解释，此处的“中寒”非指寻常“伤寒”，而是“谓身受肃杀之气，口伤生冷物之类。因胃气大虚，肤腠疏豁”，即病人素有脾胃不足，遇秋冬肃杀之气，则阳气更难升发，故发为内伤病；症状颇似于伤寒，但非寒邪入里，故需以补中益气汤治之。朱丹溪特别强调这种情况常见于南方：“东南二方，温和之地，外伤极少，杂病亦有六经所见之证，故世俗混而难别”，由此提出了补中益气汤治疗“中寒”之法“宜用于南，不宜北”。这是和《丹溪翁传》完全相反的观点，由于传记为后人所作，故所谓的“东垣之法宜用于北而不宜于南”可能是后人的一种误读，而非丹溪本意。观丹溪行医于江南，然亦颇推崇东垣的学术思想，曾谓“自长沙以下，诸家推明甚至，千世之下，能得其粹者，东垣也”，可见其于南方地域中应用东垣学说必颇有收效。
3 化裁思路
然而为何后世会产生“补中益气汤不宜用于南”的看法？观岭南确为地卑土薄之地，阳气不藏而易上冲，故《脉义简摩·察脉施治有贫富贵贱》中云：“滇粤之人，恒受瘴热，惯食槟榔，表里疏豁……纵有风寒，止宜清解，不宜轻用发散”。因岭南人腠理疏松，阳气外泄，故辛散重开之法不适用于岭南，恐发表则阳气耗伤更甚。而《内经》中提出的“温而收之”也强调了要以收敛内守为主，故过分的升散并不相宜。补中益气汤乃益气与升散并举，用于岭南或有阳气耗散、气机难降之虑。然笔者认为可从两方面避免此类问题：一是补中益气汤的使用必以“辨证论治”为前提，并非一见东南虚损体质者即可通用。岭南元气不足，脾胃内伤者虽多见，然内伤亦有程度及具体病机的不同。如仅为气虚而不至于气下陷的程度，只需用益气之方如四君子类即可，升提的补中益气汤确实不对证，反有升散之嫌。然而对于确有中气下陷者，则必益气与升提并举，此为阳气已无力升发，故不必虑其助长外散，放手用之；二是可发挥“因地制宜”的特色，对补中益气汤进行化裁。岭南的一大特点是阳气易升而外散，故初起可见阳气难降，相火易亢，而日久阳气外泄而不足，气虚日甚，则又可见气陷生热之病。此乃阳气耗散的不同阶段，故初起可以益气兼敛降为主，发展至后期者则必益气合升提，兼顾收敛。然从整体上看，补中益气汤可补益中土而充实肺气，以减少阳气的外泄，故经化裁后在各阶段均可使用。如《石室秘录·东南治法》云：“东南治法，以补中益气汤加减，俱得其妙，不必再言”。至于如何加减，东垣载于补中益气汤后的“立方本旨”已为后人示例，补中益气汤可“少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。如气浮心乱，以朱砂安神丸镇固之则愈”。东垣创立补中益气汤时也考虑到气虚不升同时兼有“阴火”的情况，若本底尚坚实可少用苦寒泄火，若兼见肾水亏，可加用甘寒滋阴之品以制火。如更甚者有心气浮，心火盛的，可合用朱砂安神丸。此乃内伤病中“制火”之法，在“相火易亢”的岭南使用本方时亦可以此为参考进行化裁。岭南的另一特点是湿气弥漫，当地内伤兼患湿邪者不少，故补中益气汤又需化裁用之。著名的岭南医家何梦瑶便是化用东垣方药的好手，如其针对岭南阳气外耗的特点提出“内伤气虚多汗，调中益气汤，即补中益气汤加白芍、五味也，以收耗散之气”，便是依岭南“温而收之”之法对补中益气汤进行的化裁。针对岭南的“湿热”，何梦瑶在《医砭·劳倦伤》一篇中云：“又补中益气汤除当归、白术，加木香、苍术，亦名调中益气汤，有湿而气滞者宜之。若湿多热少，清阳为湿所郁不得上升，其证身重而痛，二便不调，洒洒恶寒，（阳不外达。）惨惨不乐，（阳不外伸。）升阳益胃汤（见恶寒。）……若热多湿少，阴火困脾，阳不上升，补中益气汤去白术、当归、陈皮，加石膏、黄芩、黄连、苍术、羌活。若肾火上蒸，时显燥热，加生地、黄柏”[10]。篇中乃取东垣原创方药治法，示后人如何根据岭南内伤兼有湿热的情况以化裁使用。故对于内伤病的不同阶段和病机，可参照东垣的其他组方，亦为活用补中益气汤的一种方法。
4 小结
由补中益气汤的化裁演变可以看出地域因素对于方药调整的影响，亦体现出中医“三因制宜”理念的重要性。东垣创立“补土派”是建立在壬辰年“土疫”流行的气候背景下（公元1232年），故后世亦有医家认为该方是一张运气方，适用于以寒湿为主的年份[11]。而从患者群体的角度看，该方本为治疗“内伤脾胃病”而创立，当用于以内伤突出的病人，故补中益气汤多用于治疗慢性病。黄煌教授亦提出该方所适用的患者多为体型瘦长或昔肥今瘦、面色萎黄呈贫血貌，且常伴有“虚性发热”者[12]。而在地域方面，笔者则认为补中益气汤适用于岭南这种气虚外泄，虚损突出之地。将“三因制宜”学说与补中益气汤的临床使用相结合，补土学说可以有更为深远的应用价值和意义，亦有利于推动岭南医学的发展。
参考文献
[1]郑洪，李华明. 中医地域医学研究刍议[J]. 江西中医学院学报，2011（02）：5-8.
[2]朱震亨撰.丹溪先生心法 附录一至四册[M].北京：中华书局，1985：432.
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[5]李璆，张致远原辑.100种珍本古医籍校注集成·岭南卫生方[M].释继洪纂修；张效霞校注.北京：中医古籍出版社，2012：1.
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[8]吴谦等编.医宗金鉴 第2分册 删补名医方论[M].北京：人民卫生出版社，1963：771.
[9]朱丹溪撰.丹溪心法[M].田思胜校注.北京：中国中医药出版社，2008：24.
[10]何梦瑶撰.医碥[M].邓铁涛，刘纪莎点校.北京：人民卫生出版社，1994：187.
[11]老膺荣.顾植山谈“补土派”[J]. 中医文献杂志，2015（01）：52-57.
[12]黄煌.中医十大类方[M]. 南京：江苏科学技术出版社， 2010：8.
文章来源： 中国民族民间医药·上半月
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