枳实薤白桂枝汤、附子粳米汤、桃花汤加减治疗寒湿痢疾

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所属分类:中医医案 经方论治

周×× 男 42岁
[主证]病已2月,因下地劳动涉水得病,现证大便不畅,日4~5行,里急后重,挟有脓血,小便清白,口不干渴,膝下寒凉如冰,食后脘闷,上下气不接续。舌根厚腻,中披湿润黑苔,质显暗,脉沉细稍弦略滑,重取乏力,扪按脘腹疼痛不适(大便检查色褐,粘液++,白细胞3~6,红细胞0~1,脓球成堆)。
[辨证]劳力涉水,寒伤脾阳,中气为寒湿所阻,阳气被遏,浊阴上泛,寒湿下注,致成虚中挟实之证,病在脾土,影响肾阳,属寒湿痢疾之证。
[治则]温通理气,兼顾下元。

枳实
[方药]南薤白15克 炒枳实(打)9克 川桂枝12克 干姜片9克 赤石脂30克 白粳米一撮 黑附子9克
按:上方系《金匮要略》枳实薤白桂枝汤、附子粳米汤及《伤寒论》桃花汤等方加减。本例阳气被遏,胃脘满闷,以枳实薤白桂枝汤通阳开结,泄满降逆。因属胃肠寒湿腹痛下痢,故以附子温补肾阳,以治寒气之本;粳米缓中补虚,干姜温燠脾胃,寒去则满消痛止。桃花汤为治少阴下痢便脓血之方,系赤石脂、干姜、梗米3味组成,有温中涩肠止痢之能,因久痢导致脾肾阳虚,下焦失固,故用甘咸涩温之赤石脂收脱固摄。
服药3剂,大便已调,日一行无粘液,后重已除,里急亦缓(粪检成形,仅白细胞0~1,余皆正常)。唯寒湿之象尚在,胫下扪之寒凉,气短胸闷,不时呃逆太息,继以温阳理气之法。
方二:南薤白12克 炒枳实(打)6克 川桂枝12克 云茯苓12克 姜厚朴4.5克 黑附子9克
药后大便一行正常,唯下肢仍畏寒,腹部水分与神阙穴处重按疼痛,此证寒湿递减,寒凝未除,下焦阳虚,故足冷胫寒胸脘堵闷不畅。仍按上方去茯苓改附子15克,继服4剂,药尽大便通畅,唯觉气结于脐,并有上冲之感,两胁支满,不时引起呃逆,此寒凝下聚,浊阴上泛之征,再拟温阳散结之品。按方二改附子18克,去茯苓、厚朴,加炒小茴香12克,并用十香暖脐膏热敷神阙穴位。3剂药后,寒凝移于脐下,气上下已接续,仅胸前郁闷尚存,脘塞嘈杂,此寒凝下移,气结尚未尽除,前方加减继服。
方五:黑附子18克 桂枝木6克 干姜片6克 炙甘草3克 落水沉香面1.2克(冲服)
服药2剂,证情依旧,上方内入沉香意欲引气下行以散寒结,奈沉香无油质系最次品,不能引气下行,降气纳肾,故效不显。再拟温补脾肾法服。上方去桂枝、沉香,加野台参9克,土白术15克2剂,药后精神较好,体力有增,胸闷呃逆略减,脘胀亦轻。后拟丸剂缓调以图全功,予附子理中丸,每服2丸,日服2次,空腹白水送下,仍外敷暖脐膏。药服半月,诸证悉减,脘闷已除,胫冷亦瘥,呃逆未作,纳食增加,大便日行一次,尚遗轻度食后胀满,舌苔已转淡白,脉象细弦缓弱。仍宜温补脾肾之品,嘱按原方继服,并交替服用附子理中丸,香砂枳术丸,以巩固疗效。
本例证属寒湿痢疾,重点在于脾肾,用温通理气,兼顾下元之法,3剂脓痢即止(大便脓球成堆已消),尔后大便一直正常。故对痢疾治法不单攻邪,亦应顾及扶正,然须辨明寒热虚实、病的时间长短,据证投药实为至要。
赤石脂系地层里的矽酸盐类陶土,红褐色,块状,易碎,细腻粘舌者良。性味甘咸涩温,入胃、大肠二经,有涩肠止泻功用。《本草备要》言其“疗肠澼泄痢。”《伤寒论》太阳下篇有赤石脂禹余粮汤,少阴篇有桃花汤都用此药,取其温涩止泻。在《金匮要略》胸痹心痛篇又有乌头赤石脂丸(赤石脂丸)方,治“心痛彻背,背痛彻心”,此方赤石脂是取其敛心阳、固心气的作用,《别录》云“养心气”,李时珍云“补心血”,故赤石脂又可入心,有收敛心阳的功能。
沉香为瑞香科,沉香属,常绿乔木,沉淀树脂的木心供药用,品质最佳者称“魁沉”,是沉香木加工而成,以油满黑褐色者为上品,入水即沉(诸木皆浮,而沉香独沉),故称沉香,油满色紫褐者又称“伽南香”。产自广东、广西及印度、伊朗、越南、泰国等地,凡沉香色显土灰,香味淡,油质少为次品;无油质如木柴,不堪用。性味辛微温,入脾、胃、肾三经,善能降气平逆,其作用不仅能温中祛寒,治脾胃虚寒的呕吐、呃逆、心腹疼痛等症,且能补火助阳,温肾纳气,治肾阳不足之腰膝虚冷,以及气不归元的气逆喘息。
附子理中丸,即《伤寒论》霍乱篇中理中丸加减而成,宋陈无择《三因方》附子理中汤作蜜丸,成药配方每丸重9克,亦有浓缩成小丸者,有温脾散寒,止泻止痛功能。药物组成为人参、白术、干姜、附子、甘草5味。
香砂枳术丸,成药配方系明《景岳全书》香砂枳术丸方加味,水泛小丸,每服6~9克。功能顺气宽胸,和胃扶脾。药物组成为陈皮、砂仁、醋制香附、麸炒神曲、枳实、炒山楂、麸炒白术、炒麦芽、麸炒枳壳、木香等10味。

——本文摘自《临证治验录》