长期失眠的中医治疗医案

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所属分类:中医医案

男患,46岁,1996年10月18日诊。4年前因事拂逆,郁怒难伸,渐致失眠。4年来常服中成药,如归脾丸、养血安神片、朱砂安神丸、柏子养心丸等,临睡前加服西药安定。

近半年来失眠加重,每晚必服安定5mg方能浅睡三四小时,且多梦纷纭,怵惕易惊。又因宿患慢性胃炎、慢性胆囊炎,常用三九胃泰、胃苏冲剂、消炎利胆片等,似效非效,甚是烦恼。

刻诊:面容瘦削,略显晦暗,胃脘满闷而不痛,嗳气频频,口干苦,纳差,大便偏干,舌质红,苔黄粗厚,脉弦沉。

[学生甲]失眠的病机相当复杂,如现代中医出版物已经罗列出心脾两虚、心肾不交、肝阳扰动、心虚胆怯、胃气不和等等,几乎与五脏六腑都有联系。

以失眠为主诉来就诊者,若其病机单一尚不足虑,若是两种病机交叉,或两种以上的病机混杂,辨治就比较棘手。——而这样的情况,恰恰又是临床所常见的!

[老师]对于病机混杂的失眠,我们必须深究病机,我至少提示两点:一是治疗失眠不能盲目套用安神定志方药,二是必须有效地治疗宿疾或伴见症。

本例宿疾慢性胃炎、慢性胆囊炎所致的胃脘满闷、嗳气、口干苦、纳差等是失眠的伴见症,而这一系列症状的主要病机——胆热犯胃、胃失和降,恰恰就是主症失眠的病机之一。胆热犯胃往往酿热生痰,痰热上扰于心则失眠。——所以开手重点治疗胆热犯胃、胃失和降便是一举两得。

患者长期饱受失眠之苦,唯求安睡,无复他求。然则宿病胆热犯胃,胃失和降,宿病不除,卧安从来?

今先行清胆和胃,用黄连温胆汤合小陷胸汤、半夏泻心汤化裁,使胆宁胃和则易安卧矣。处方:法半夏15g,茯苓30g,竹茹20g,炒枳实15g,黄连5g,黄芩10g,干姜5g,瓜蒌仁15g,太子参10g,蒲公英30g,4剂,安定照服。

二诊:胃脘满闷消失,嗳气、口干苦、怵惕易惊等减轻,大便通畅,睡眠略有改善。患者喜,乃续服本方,而停服安定。但当晚便通宵失眠,不得已复用安定如前。服至12剂,纳开,口苦除,唯仍不敢停服安定,停服则入睡极难,心烦不安。

察其舌质仍红,苔黄薄少津,脉弦沉而细。知其胆热胃逆之证已愈,而露出肝郁血虚之底板。

乃改投舒郁养血的酸枣仁汤加味:酸枣仁30g,茯苓30g,知母12g,川芎10g,炙甘草10g,丹参30g,百合30g,3剂,安定减半服。

三诊:睡眠仍无明显改善,上方加法夏40g,夏枯草30g,高梁米50g。

效果:服3剂,入睡较快,且能安睡四五小时;停服安定,继服至15剂后,入睡如常人,能安睡五六小时矣。嘱将上方制成蜜丸常服。半年后追访,睡眠大致正常。

[学生甲]本例久治不愈的失眠顽症,老师接诊后没有急于使用安神药,而是首先针对其胆热犯胃、胃失和降的宿疾,投以清胆和胃的黄连温胆汤合小陷胸汤、半夏泻心汤化裁,待其宿疾明显减轻而露出肝郁血虚的底板之后,才使用养肝舒郁安神的酸枣仁汤加味。当然,此前长期服用安神药时,也在治疗胆胃宿疾,可惜治不如法,疗效不好。

[老师]失眠难治,徒恃药饵难为功。古诗有云:“华山处士若容见,不觅仙方觅睡方。”然则千方易得,一效难求。

本例失眠顽症是近年疗效较好的验案之一。除了药治之外,每诊均有一番较为成功的心理疏导,所谓“语之以其善,告之以其败”,使患者心悦诚服,案中诚难一一赘述。所以,本例之治愈,但愿不是“假兼备以幸中。”

[学生乙]我常常在想,病机概括都是人为的,中医关于失眠的病机学说是否可以删繁就简、突出重点、注重实用?

[老师]这个思路好!上溯《内经》,失眠的基本病机就是营卫不和,欲究失眠病机,先探睡眠之道。

《灵枢》说:“卫气行于阳二十五度,行于阴二十五度,分为昼夜,故气至阳而起,至阴而止。……夜半而大会,万民皆卧,命曰合阴。”此言白天卫气运行到阳经,人则清醒;夜间卫气运行到阴经,人则入睡。到了夜半子时(23-1时),卫气与营气交会,天下之人皆入睡。

遥想古代生产力低下,人之嗜欲亦少,先民日出而作,日落而息,法天则地,顺其自然,营卫运行不失其道,则失眠者鲜矣。即使失眠,也别无他因,不过营卫不和而已。此即《灵枢》所谓“今厥气客于五脏六腑则卫气独卫其外,行于阳不得入于阴,行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑。”——清代名医叶天士将失眠的总病机高度概括为“阳亢不入于阴,阴虚不受阳纳”,其出典便是这段经文。

如何治疗失眠呢?《灵枢》出一半夏汤(后世称为半夏秫米汤):“饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至。……其汤方,以流水千里外者八升,扬之万遍,取其清者五升,煮之,炊以苇薪火,沸置秫米一升,治半夏五合,徐炊,令竭为一升半,去其滓,饮汁一小杯,日三稍益,以知为度,故其病新发者,覆杯则卧,汗出则已矣。久之三饮而已也。”

新病失眠,服药一次即愈;久病失眠,服药三次亦愈,疗效何等神速!

[学生甲]现在单用半夏秫米汤治疗失眠是否也有捷效?

[老师]因本方用水、用火特殊而严格,我未单独用过。值得重视者,近代注重实践、讲求疗效的名医张锡纯十分推崇本方。

他说:“《内经》之方多奇验,半夏秫米汤,取半夏能通阴阳,秫米能和脾胃,阴阳通、脾胃和,其人即安睡。故《内经》谓‘饮药后,覆杯即瞑',言其效之神速也。乃后世因其简单平常,鲜有用者,则良方竟埋没矣。”——张氏曾指导门生用此方治一位失眠4个月的患者,因其心下满闷,遂变通其方,先用鲜莱菔120g切丝,煎汤两杯,再用其汤煎清半夏12g,服之,当晚即能安睡。

而我治失眠顽症,恒在辨证方的基础上加法夏30~60g,高粱米50-100g,夏枯草15-30g,颇能提高疗效,本例便是。

[学生甲]对此我有两点疑问:第一,《内经》说失眠的病机是营卫不和,用的却不是调和营卫之方,而是交通阴阳的半夏秫米汤;第二,照《内经》的说法,《伤寒论》调和营卫的桂枝汤便能治疗失眠?

[老师]桂枝“外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳",何尝不能治疗失眠!更遑论桂枝汤的一系列加减方、演变方矣。而营卫即是血气,血气即是阴阳,半夏秫米汤能交通阴阳,便能调和营卫,其理法方药是一以贯之的。

[学生甲]半夏秫米汤交通阴阳的机理是什么?

[老师]半夏生当夏季之半,即夏至前后。夏至一阴生,为大自然阴阳交会之期。取象比类,格物致知,半夏可为引阳入阴而使阴阳交会的药物。

秫米即高粱米。其色赤养心而引心火下行,液浓滋肾而引肾水上升,犹妙在味甘健脾和胃化痰饮,使中焦通畅无阻隔,则心火易于下交肾水,肾水易于上济心火。心肾息息相交而成“既济”之态,睡眠自然安稳矣。

再说夏枯草,《本草纲目》引朱丹溪论夏枯草:“此草夏至后即枯。盖禀纯阳之气,得阴气则行枯。”也是从阳引阴而使阴阳交会的药物,与半夏相须为用,则交通阴阳之力更宏

[学生乙]后世医家把失眠的病机说得十分复杂,也是以《内经》理论为依据的。老师以为然否?

[老师]是的。后世医家对失眠病机的大量论述,是对《内经》关于“五神脏”理论的引申和发展。

《灵枢》说:“五脏者,所以藏精神血气魂魄者也。”也就是:“心藏神、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、肾藏志。”大家知道,神、魂、魄、意、志都属于人类高级中枢神经系统的思维活动。这样,五脏中任何一脏的功能失调,都可能影响思维活动而导致睡眠障碍。

有人认为此说纯属推理与想象,毫无实验依据,不值一谈,然则注重实验的现代医学亦承认,失眠这一人类高级中枢神经系统兴奋与抑制功能之失调,时至今日,其病理机制仍不完全清楚。为什么呢?因为连正常睡眠的机制都未完全弄清楚,遑论失眠。

据中国中医研究院基础理论研究所孟庆云先生介绍:“现代医学关于睡眠有抑制扩散学说、中枢学说、睡眠物质三大学说,随着脑科学、细胞生物学和分子生物学等学科的进展,各学说还在蕴蓄证据,扩大环抱,与时俱新。”——而中医研究失眠,自有独特的眼光与思路,除了传统理论之外,我们还可以从汉语文学语言的描写、形容或夸张中来会悟:如“心神不宁”、“意志衰退”、“神魂颠倒”、“魂不守舍”、“魂飞魄散"等等。处在这些神志状态下的人,能够睡得安稳吗?

这还只是“五神脏”的功能失调,还有六腑,如胆,清代沈金鳖据《内经》“胆主决断”推论:“心胆俱怯,触事易惊,梦多不详,虚烦不眠";胃,《内经》明训:“胃不和则卧不安”;肠,据孟庆云先生介绍,近年来美国哈佛大学的研究者在结肠壁的巨细胞中,发现了引发睡意的因子——胞壁酸,它既能促进睡眠,又有免疫功能。换言之,大肠的胞壁酸缺乏者,则容易失眠且免疫功能低下。其他就不一一列举了。

不过理论归理论,近年来我在临床上经常遇到的失眠症,有肝郁血虚的酸枣仁汤证、痰热扰心的黄连温胆汤证及心脾两虚的归脾汤证,而黄连阿胶汤证相对少些。

此外,还要留心两个较为特殊的证型。一个是“安魂汤证”,其特点是入睡不很困难,但每在梦中惊恐而醒,醒后极难再入睡。张锡纯认为是心中气血虚损,兼心下停有痰饮,才导致惊悸不寐,而用安魂汤治之。——其方用龙眼肉18g补心血,酸枣仁12g补心气,生龙骨、生牡蛎各15g安魂魄,法夏、茯苓各9g化痰饮,生赭石12g导引心阳下潜,使之归藏于阴,以成瞌睡之功。此方我用过多次,确有效验;若合用半夏秫米汤加夏枯草,疗效堪夸。

另一个是小儿夜间辗转不眠,喜欢俯卧,踢被盖,多为饮食积滞,宜消食导滞、运脾和胃,稍加钩藤蝉衣等平肝镇静即可。

至于山穷水尽之际,便归咎于瘀血作祟,而搬出王清任的血府逐瘀汤来活血化瘀,因其意外之效,有时竟也见到柳暗花明的胜景,我就不赘述了。

附:关于半夏毒性与用量的答问

自《失眠4年》发表以来,陆续收到不少读者来信,其中约有数十封来信对文中病例第3诊重用法半夏40g提出疑问。

如浙江省金华市夏医师的来信便颇具代表性,信中写道:“读了您发表的《失眠4年》,又巧遇一位与您文中所述病例病情极同的患者,失眠近1年,四处求治不效。患者,男,47岁,失眠近1年,宿患慢性胆囊炎、慢性胃炎,求治多处。

曾服消炎利胆片、养胃冲剂、血府逐瘀口服液、敖东安神补脑液,效果不甚明显。来我处就诊前,每日需服安定5mg才能浅睡2-3小时。

经我观察,觉得这位患者与您文章中的那位患者证候极为相似,就斗胆抄用您一诊的处方。5剂服完后,患者述说效果较为明显,很是高兴,对我说了不少感谢的话,我就把您的文章给他看。他表示继续再服药。按一诊的方,又服了7剂。结果,每晚不服安定,可睡4-5小时,若服安定25mg,可睡7-8小时,基本可达正常。

此时病人提出要求:最好能不服安定,也可有正常睡眠。昨日就诊,患者胆热犯胃证候已消除,似有血虚气滞的表现。遂又抄了您三诊的处方:酸枣仁汤合半夏秫米汤。

不料我院中药房药师拒不给药,认为方中法半夏一味用量过大。她说干了半辈子药师,从未见过法半夏用到40g的方子。我很为难,她是老资格的药师,说或许是杂志在印刷的时候出了错误。我想向您印证校对一下是什么原因,也好对患者有所交代。

笔者在此首先申明:杂志印刷无错误。而应当回答的主要问题是:半夏到底有毒还是无毒?半夏可否大剂量使用?

众所周知,半夏分生半夏和制半夏两类。生半夏有毒,若用至40g,应注明先煮半小时以破坏其有毒的成分。今则连法半夏即制半夏40g亦拒付之,直令初涉医林者遭遇满头雾水。

拙见认为,资深药师拒付之是有书为证的。谓予不信,请翻阅历代本草(包括李时珍的《本草纲目》),无不笼统记载半夏有毒,就连中医高校《中药学》亦从其说,且规定半夏用量为5-10g。

《中药学》是这样介绍半夏毒性的:“半夏中有毒成分对局部有强烈的刺激性,生食时可使舌、咽和口腔产生麻木、肿痛、流涎、张口困难等。重者,可产生呕吐,严重者可窒息。”此等毒性大矣哉,岂可小视之!

但是需要明确者,此言生半夏生食之。而生食之者,往往是误食,煮食呢?《中药学》继续写道:“此有毒成分难溶于水,经久加热可被破坏,"由此可见,生半夏煮熟且久煮后食之,或仅服食其药液,应当是基本无毒的。

然而《中药学》由此得出的结论竟然是:“生半夏有毒,内服一般不用”。这就令人费解了。——《中药学》提倡使用姜汁、白矾加工制成的制半夏,还特别注明:生半夏的有毒成分“不能单纯被姜汁破坏,而能被白矾所消除”。可见完全符合炮制规范的制半夏是无毒的。

由此应当得出结论:①制半夏无毒;生半夏有毒,久煮可消除其毒性。②制半夏可用大剂量,不必先煮;生半夏宜先煮半小时以去其毒性,若重用30-60g,以先煮1小时为宜。③若顾虑到半夏炮制不规范而可能残存毒性,则在使用大剂量(30g以上)时不妨先煮半小时,以防万一。

行文至此,已可打住。又欲写几句题外之言供同道参考:

1,方书之祖《伤寒论》使用半夏的方剂多多,均注明“洗",即生半夏用水洗干净后入煎,绝非后世使用生姜、明矾炮制之者。而近代名医张锡纯使用制半夏,则深恶其炮制不当,含明矾太多,“相制太过,毫无辛味,转多矾味,令人呕吐。即药房所鬻之清半夏中亦有矾,以之利湿犹可,若以之止呕吐及吐血、衄血,殊为非宜。愚治此等证,必用微温之水淘洗数次,然后用之。然屡次淘之则力减,故须将分量加重也"。

2,上文已经回答半夏可以大剂量使用,今再续申之。半夏使用机会多,取效的关键是用量:若燥湿化痰,6~10g足矣;降逆止呕,15~20g不为多;镇静安神,必用30~60g

3,生半夏阙功伟哉!顽痰宿瘀致病,特别是癌性疼痛,制半夏无能为力,应当大胆重用生半夏(久煮去其毒性)。

——本文摘自《中医师承实录:我与先师的临证思辨》

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