半夏泻心汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

  • A+
所属分类:经方论治

【半夏泻心汤组成】

法半夏12g 黄芩 干姜 人参各9g 黄连3g 大枣4枚 炙甘草9g

半夏泻心汤

【半夏泻心汤方歌】

半夏泻心参芩连,干姜草枣一并添;寒热互结心下痞,和胃降逆病自痊。

【半夏泻心汤主治】

寒热互结之痞证。心下痞,但满而不痛,或呕吐,肠鸣下利,舌苔腻而微黄。

【半夏泻心汤医案】

女,52岁,咸阳七厂退休工人,因家务争吵,遂致心情不畅,渐感胃脘胀满不舒,纳呆,脘痛渐及右胁下,胸膺烦闷,心中灼热,嗳气泛酸,大便干燥,4~5天1次,小便短赤,如此者已20天以上。舌淡红,苔薄黄而干,舌下静脉迂曲,脉细涩。处方:半夏9g,干姜6g,黄芩9g,党参9g,炙甘草6g,黄连6g,全瓜蒌15g,淡竹叶9g,水煎服。3剂后,胃痛消失,胸部宽畅,食纳如常,右胁下未感疼痛,大便1天1次,小便清,舌淡,苔薄白,脉沉细。嘱咐患者服逍遥丸后收功。 (摘自《第四军医大学学报》)

【医案分析】

“心情不畅,渐感胃脘胀满不舒,纳呆,脘痛渐及右胁下,胸膺烦闷....嗳气泛酸”,这是非常典型的肝胃气滞证。“脘痛渐及右胁下”是非常有趣的现象,因为与常见的情绪性疾病的发病顺序相反。难道还有情志不畅先造成胃脘气滞然后才见肝区气滞的?这与“思则脾胃气结”并不是一回事啊?但从此案来看,好像就是如此。而且不仅如此,病变还以胃脘为中心,向上下周围蔓延开去了。向右犯肝,向上犯心胸(“胸膺烦闷,心中灼热”,肝胃之火惹动了心火)。笔者亦从此案始,学到新的知识,那就是情绪气滞也可从胃脘始。“大便干燥...小便短....苔薄黄而干”,这都是气郁后化火的表现。“舌下静脉迂曲,脉细涩”,有宿有瘀血的可能性。就算有旧瘀也无其他明显症状,暂可不处理,先治新病,以后再作观察。

若按常见的情况,肝郁犯胃,以治肝为中心。可以考虑用疏肝的四逆散与肝火犯胃致泛酸的左金丸(黄连、吴茱萸)合方治疗。作者对此案以治胃为中心,用消脘痞的半夏泻心汤加减。其中,半夏和胃降逆,缓解嗳气泛酸。芩、连、淡竹叶清肝、胃、心之火。姜:连配对又可和调脾胃气机。全瓜蒌宽胸除胀。党参、甘草少量益胃气作为辅助(党参常规用量15~30g)。整个方子各涉及病位都兼顾到了-一点,胃方面的药相对多-一些,没有用常见的疏肝解郁药和消胃脘胀满的药,也不加制酸治标的药。结果效果竟然非常好,实在惹人深思。除胃脘气滞,到底是“姜-连”配对的功劳,还是全瓜蒌有此功效?全瓜蒌能理两胁气滞吗?嗳气、冒酸水这样的胃气逆表现是否半夏也有效?(半夏降逆一般是疗呕吐、恶心,在胃方面其他的应用就是化痰、消脘痞等等)这些疑问,需要再看大量其他的病案去佐证,也需要自己亲自实践去证明。中药用药知识的丰富,哪怕是很小一步实质的进步,能被大家采用而得以保留、流传下来,也是非常宝贵的。作者考虑病从胃中始,就以治胃为主,也是值得借鉴的。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于半夏泻心汤的论述

半夏泻心汤(《伤寒论》)

半夏泻心汤是《伤寒论》的一个名方。在原书的运用和我们现代运用,从病机的理解上,可以说有一点差别,原书就强调半夏泻心汤是误治以后,现在临床很少是一定说推理它误治以后,它只要是属于寒热互结于中焦,形成升降失常为核心,就可以做为基础方来治,哪怕你没有这种正气虚弱的一面,没有《伤寒论》由于误下,伤及中焦的阳气,这样它财产生寒,外邪入里化热,产生热,造成寒热互结,它寒热是这样来的。我们现在在临床上,它不一定有这个过程,而且不一定是由表邪入里化热,既不一定是由表邪入里化热,也不一定是误下伤中生寒,本身因饮食,又有外来的因素或者饮食因素,各种因素形成有微热,苔薄黄,胃气上逆,那这就有热,这方用的时候没有明显实邪,所以他特别强调,心下痞,按之濡,用来强调没有这种积滞的实邪,如果有积滞的实邪,一种可能化热,热实互结,一个可能饮食糟粕之邪停滞,那就要用下法,消法,正由于有这个心下痞闷不舒,寒热互结,所以《伤寒论》认为,有的医生又容易把它理解是一种实邪,再用下法,一再的误下了。

所以现在来说,是根据泄泻特点,是体现出虚和寒的方面。胃气上逆,呕吐特点,体现出胃有热的方面,上热。寒热互结呢,从气机不能舒展,造成痞闷不舒,这种自觉症状,心下痞,按之濡,有这个特点。所以主证里面,它是心下痞满,呕吐,下利,这个表反映了《伤寒论》对半夏泻心汤证病机的一个分析。邪由表到半表半里,在少阳这个阶段,有胸胁苦满,误认为有实邪而用攻下,攻下就产生两种结果。一个结果是邪热,外邪乘虚,由误下引邪入里,它会由少阳开始入里,入里过程当中邪正相争要化热,所以邪热内陷。另外误下伤及中阳,阳气受损伤,产生虚和寒,所以寒和热这两组,上入下寒,胃热肠寒,交结中焦,互结中焦,阻滞气机,导致了心下痞。

这个中焦气机阻滞引起升降失常,呕吐,泄泻,由于邪郁有一定化热,所以苔黄,可有舌苔黄而腻,有这个特点。总的它是在脾胃系统,胃肠道反应在寒热病邪互结。实际上临床上往往寒和虚为本,热为标。所以造成一种胃肠系统功能的紊乱。

对于这种寒热互结在中焦,就必须寒热并用,平调寒热,同时消痞开结。消痞开结指的寒热互结中焦,那气机阻滞,解决这个痞,只有把寒热分消,所以这方子比较典型,用辛开苦降的方法。后世运用这种辛开苦降的方法,来解除气机的闭郁,是经常用的。这儿没有实邪,主要强调没有实邪。

从这个方里面,用黄芩、黄连是寒凉清热,清入里郁而化热,这个热,清泄这个胃热。用半夏和干姜,半夏辛苦而温,干姜辛热,既能温散寒邪,针对误下以后,下寒,胃肠偏重于肠,同时半夏还有和胃降逆作用。这样两类,寒热两类要结合运用。既能平调寒热,又能够辛散辛开和苦降结合,解除寒热互结造成气机阻滞的痞结。所以说它平调寒热,消痞开结。平调寒热,针对了寒热并用。消痞开结,针对了辛开苦降。

这个方里,从这个方证的前提,有一定的脾胃虚弱。虽然临床不一定是由误下造成的,但是用这个方的基础有一定脾胃虚弱。所以它有人参,大枣,甘草。用来益气补中。从伤寒的观点来看,没有这个虚弱,这邪不可能乘虚内陷。而这个虚也是由于误下造成的。从《伤寒》观点看是这样的。

但是在用人参这一类,在这方里仍然是个佐药。也就是说,当务之急是平调寒热,辛开苦降。人餐这一些仅仅是纠正由于误下造成的正气不足。因为有正气不足,邪才乘虚内陷。

配伍特点

寒热并用,辛开苦降,补泻兼施。

它又符合和法的基本特点。所以总体上,在用药上,辛开苦降是并用的。在寒热方面,它黄芩、黄连、半夏、干姜,它基本上是并行的。不偏哪方面。我们虽然说虚和寒为本,但是在升降失常方面,这个方对于胃气的上逆和脾气的下陷,这个并行,同时都能解决问题,所以在临床上,有些胃肠神经官能症,这个胃肠一类涉及升降失常的疾病,用这个方做为基本方调理,是现在常用的。

证治要点

心下痞,升降失常。

临床使用

苔腻,微黄。

所以看起来是泄泻,热像不明显。很难鉴别它是寒还是热,像这种情况很多用这个方来处理。而且它可以调整偏一点热,偏一点寒。它可以调整。往往是看到有一点热像,你减人参,甘草,可以减这些的用量,实际上热像明显的它加味,现在用的也很多。和《伤寒论》使用的那种标准,寒热互结有一定差别了。

加减方法

这里提到湿热问题。因为胃肠道是运化水榖的一个地方,大肠主津,免不了气机阻滞有水湿产生,所以在临床证候当中,兼有湿热特点的,你比如苔黄腻,比如吐利,吐泻,泻而不爽,气滞,这类特点明显的,湿热蕴阻中焦,在升降方面,由于有湿阻滞气积更重,痞,甚至于胀闷不舒更重的,这种情况在方里加清热祛湿,燥湿,有些可以结合利湿的方法。我们这里去掉一些温补的药,枳实、生姜,增加和胃降逆作用。

但有湿热,实际上用这个方做基础,就要增加一些清热化湿,化湿,甚至于利湿,结合起来更好。苡仁、扁豆这类清热化湿、利湿。

气滞重,明显有食积的,不用。刚才说有形实邪,饮食积滞这类不是说痞闷自觉症状了,往往有他觉症状,胀满严重,由这种伤食,而且饮食积滞比较明显,有实邪的特点,苔厚腻,这类不适合使用。

至于两个生姜泻心汤,甘草泻心汤,是反映了当时仲景时代,治疗脾胃升降失常,半夏泻心汤的一种加减方法。把它称为三泻心汤。是学习半夏泻心汤同实的一个,常常结合在一起,做为一套。

附方 生姜泻心汤

组成

半夏泻心汤减干姜二两,加生姜四两而成。

功用

和胃消痞,宣散水气。

主治

水热互结痞证,心下痞硬,干噫食臭,腹中雷鸣下利者。

生姜泻心汤是半夏泻心汤基础上,侧重于水湿较重。虽然说有干噫食臭这些,饮食的这种积滞不明显。不是指这个。而是指的水热互结,也就是说邪内陷入里化热。同时和水,水热互结,造成雷鸣下利,就是说这个证偏重于水泻的。哗哗响,水泻的,所以加生姜散水。根据我们现在特点,生姜泻心汤也可以加上渗湿止泻的。这些药结合起来。它是减干姜,只用干姜一两(本来是三两),生姜加一两,变四两。体现这个量和药味在变化当中,考虑得比较精细。当然后世时方发展过程当中,产升了很多可以针对水热互结,或者渗湿止泻的方法。这里可以结合起来。

附方 甘草泻心汤

组成

半夏泻心汤加重炙甘草用量(由三两到四两)

功用

和胃补中。降逆消痞。

主治

胃气虚弱痞证,下利日数十行,榖不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。

功用上加强和胃补中作用。和胃补气。其它恢复升降,这方里还是这样的结构。这个理解它的精神。我们现在开方,这个甘草加一两,相当于一钱。不这样精细考虑了。相比之下,仲景经方运用,考虑得很精细。但是主要体会它这个胃气虚的程度重,胃气虚反映在泄泻较重。同时带有痞证。因此要加强益气作用,加强补气作用。

这是三个泻心汤,所以像黄连汤,这个方里面,主要是证候方面它加黄连二两,增加黄连、加桂枝,反映了这种寒热互结的程度加重,所以呕吐比较突出。胃气不和,邪郁化热重,而且从泄泻来讲,又会有腹痛,腹痛加桂枝,增加温阳的作用。寒热互结,寒热俱重,有这个特点。所以在变化方面加黄连。另外增加桂枝。加了黄连量以后,黄芩减少,因为黄连侧重于清中焦,黄连既可以清心,又可以清胃,清中焦。这样一个使用特点。

和解剂,我们整个讨论了三类,(1)和解少阳,(2)调和肝脾,(3)调和肠胃。调和肠胃是以半夏泻心汤一个方,做为一种治法的代表。少阳体现一个半表半里的一种特点。散半表清半里,然后在这个总架构上,方剂设计就看你半表半里在入里过程,里的程度如何?实际上我们代表的方剂结构,是这样的。

  • 大柴胡汤是在半表半里证,并且入里过程当中和热实互结,向这方面发展。所以少阳兼有阳明轻证。
  • 蒿芩清胆汤证,是少阳证当中兼有湿热痰浊,兼湿热痰热这种特点。整个是围绕半表半里,这个特定病位,展开的几个方。调和肝脾是指的调肝脾的不同类型。肝脾气郁型的,肝郁脾虚型的,肝旺脾虚型的,这都是一种典型情况。临床上集中反映了一些基本的配伍结构。基本的治法需要灵活运用,结合运用。
  • 半夏泻心汤是反映了邪涉及到胃肠,正气有不足,寒热互结,形成了所谓的痞证。实际上很多反应功能失常。

相关文章:

半夏泻心汤方歌方解

半夏泻心汤,生姜泻心汤,甘草泻心汤药方,方歌方解

半夏泻心汤组成,加减,功效与作用

半夏泻心汤的适应症,半夏泻心汤的功效与作用,加减运用医案

半夏泻心汤加减治疗慢性胃炎临床观察