枳实薤白桂枝汤加味治疗胸痛心悸

王×× 女 41岁
[主证]素有“风湿性心脏病”(心脏扩大),现证胸痛心悸已有1年,且有胸闷,头晕肢怠,日渐消瘦,夜寐间有失眠,大便不畅,舌淡红,边有齿痕,脉沉细数无力。
[辨证]心脾两虚,宗气失畅。
[治则]补益心脾,理气宽胸。

龙眼
[方药]龙眼肉30克 南薤白9克 炒柏仁9克 炒枳实3克 首乌藤30克 全栝蒌30克 川桂枝3克 炙甘草9克
按:本例证属虚寒气滞,乃虚中实也,故以枳实薤白桂枝汤通阳散结,下气降逆。龙眼肉、柏子仁补心安神,养血益脾;首乌藤养血安神,炙甘草补益心气而育心阴。
药服4剂,隔日一服,觉身有力,胃纳亦佳,夜寐安宁,胸闷见瘥,仅有心悸未除。按上方又续进4剂,胸闷见畅,纳食有增(最多可食120克,未服药前仅入60克)夜安便通,仍按上方稍作加减(去炒枳实改炒枳壳3克,炙甘草增为12克,桂枝减为1.5克),又服8剂,诸证均减,心悸亦轻,病已十去八九。本例共服汤药16剂,历时月余,证已大瘥。后因感冒风寒,引起胸闷、头晕、纳食不甘、嗳气吞酸、肢怠无力等证,仍用前方治疗,辅以理气宽胸,养血和胃,兼以醒脾之品,坚持服药近1月,心脾两虚之象渐除,宗气亦畅,脉已和缓,未再出现胸痛心悸,嘱其食勿过饱,慎避风寒,注意休息,以防劳复。
以上胸痹3例,主药均用薤白,薤白异名火葱,以南方江浙产者为佳,故名南薤白。薤白为百合科,葱属,多年生草本,性味辛苦温滑,有温通散结功用。《金匮要略》胸痹心痛篇的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等方均用薤白,可参考。
栝蒌即瓜蒌,《金匮要略》称栝蒌实,为葫芦科,王瓜属,多年生攀缘植物,果实供药用。性味甘寒,入肺、胃、大肠三经,能使痰气下降,荡涤胸中郁热垢腻,开胸中痰结,故善治结胸、胸痹,雄株不结果实,根即瓜蒌根又名天花粉,瓜蒌的干燥果皮为瓜蒌皮,瓜蒌的种子为瓜蒌仁。瓜蒌在临床处方,习惯开全瓜蒌(即指连皮带子穰的果实),或写糖瓜蒌。余在治疗胸痹心痛一证,用量少者30克即可,多至60~90克无妨,《金匮要略》用瓜蒌实1枚,大者约有四两,但脾胃虚寒泄泻者不能应用。
胸痹一证,多为素体阳虚,胸阳不振,或感受寒邪,或饮食不慎,或情志抑郁,以致阴寒痰湿气滞痹阻,不通则痛,故而发生此病。素体阳气不足,为本病发生的主要原因,《金匮要略》:“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”《医门法律》亦说:胸痹总因阳虚,故阴得乘之。均说明内因是本病发生的关键。如果病延日久,气滞血凝,经脉瘀阻,则又当从瘀血论治。试问胸痹心痛一病,治则当以宣痹通阳,抑或活血化瘀者何?答曰,应视其证候,审其虚实,有是证用是法选是药,是其义也,亦即辨证论治,不可拘泥一法一方一药也。

——本文摘自《临证治验录》

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