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【摘要】 临床上部分糖尿病患者，肾阴亏耗，下焦生热，水中火衰，气不摄水，水热互结于下焦，形成阴虚水气证，若水气偏渗大肠则下利，表现为腹泻，效仲景之猪苓汤养阴清热利水，邪正兼顾，常获佳效。
【关键词】 猪苓汤；糖尿病；自主神经病变；腹泻
《伤寒论》中将泄泻、痢疾统称为下利，仲景指出下利病因众多，病机不同，证候复杂，兼症各异，除六经下利之外，寒热虚实有之，病证夹杂者亦有之，临证时须详审病机，因证立法，依法组方，断不可刻守一方，以应万变，总之“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，方能获得佳效。
临床上诸多中医文献中均极少提及肾阴虚下利，中医学教材中泄泻一病也未提及此型，肾阴虚下利一证临床上确实较为少见，但仍有部分患者属于本类证型，按此辩证用药亦可获良效，仲景在《伤寒论》中对肾阴虚下利已有所论及，并提出了完整的病机治要。
319条猪苓汤证，“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”其病机为少阴热化，阴虚水热互结，水热互结下焦，因水性变动不居，若水气偏渗大肠则下利，治以扶正祛邪，育阴利水之猪苓汤。水属阴邪，非阳莫化，所以少阴水气证多见于阳虚寒化证，如真武汤证，但少阴真阴虚衰，邪热与水气互结，亦可导致水气证，只是临床阴虚水气证较阳虚水气证少见而已。
临床上观察到部分糖尿病患者病程迁延日久则肾阴亏耗、下焦生热、水中火衰、气不摄水，水热互结，可表现为下利，现代医学则认为糖尿病出现自主神经病变引起腹泻，此类患者辨证应用猪苓汤加减治疗获得较好疗效。现介绍典型案例1则：
患者，男，59岁，农民。2010年9月25日就诊。该患糖尿病病史17年，6年前开始应用门冬胰岛素30注射液早24u、晚18u餐前皮注，未系统监测血糖。3周前出现腹泻，大便呈水样，少则每日3-4次，多则日7-8次，口服黄连素、蒙脱石散等药物，腹泻改善不明显，故来我院要求服中药治疗。刻诊：形体消瘦，精神萎靡，午后自觉发热，口干渴多饮，多食易饥，心烦，夜寐不佳，大便质稀，泻下如注，粪色深黄，气味臭秽，舌光绛无苔，脉弦细数。查空腹血糖12.3mmol/L，血常规、便常规无感染征象。参其脉证，考虑为水热互结，下渗于大肠所致。治宜清热除湿，育阴止泻。效仲景之猪苓汤养阴清热利水，使利水不伤阴，滋阴不助邪，邪正兼顾。处方：猪苓15g，茯苓12g，阿胶10g（烊化），泽泻12g，滑石20g（包煎）。1剂后泻减，大便开始成型，守方加知柏地黄汤加减，熟地黄25g、山药15g、山茱萸12g、丹皮10g、知母15g、黄柏10g、黄芪20g、葛根30g，连服7剂，泻止，便次便质正常，诸症俱减。对于本证的治疗应扶阴利水，通利小便，泄热于下，使水热不致互结，同时滋养内亏之阴液，利水而不伤阴，滋阴而不恋邪。
糖尿病自主神经病变引起腹泻，是因为糖尿病患者未及时治疗或血糖控制得不好，长期高血糖引起植物神经功能损害，继而造成胃肠运动功能障碍，使肠蠕动失常、肠道内细菌异常繁殖、消化吸收功能不良，从而发生腹泻。据临床统计，60%以上的糖尿病患者会合并神经病变，其中2/3会有腹泻、便秘等胃肠道症状。发病时腹泻呈顽固性、间歇性，昼夜均可发生，发作时间可为几天至几周，其间可有数周至数月间歇期，大便多为水样便或稀便，无发热和明显腹痛症状，有时腹泻和便秘交替出现，患者还可伴有多饮、多食、多尿、消瘦等糖尿病症状。糖尿病患者出现腹泻不可掉以轻心，应及早查清病因，对症治疗，否则会影响患者的血糖控制，严重者可危及生命。
临床上常有糖尿病自主神经病变表现为腹泻的患者应用思密达、黄连素、易蒙停等药物均难获效，此时中医辨证治疗可突显其优势。中医学认为，腹泻病因病机不同，其临床表现也各异，抓住不同患者病机特点进行准确辨证治疗，有助于缓解患者的症状，提高生活质量。金绍国[1]认为，约90%的糖尿病性腹泻者属脾气虚弱或脾肾阳虚之证，立健脾益气、收敛止泻法治之，基本方药为：生黄芪、党参、薏苡仁、茯苓、焦白术、炒山药、葛根、吴茱萸、陈皮、炙甘草。姜敏[2]将43例糖尿病性腹泻患者分为脾胃气虚型和脾肾阳虚型，前者予参苓白术散加减，后者予附子理中汤合四神丸加减。于世家[3]提出糖尿病腹泻以脾肾阳虚为本、脾胃虚弱为标，予温肾健脾，化湿固涩之法，常以参苓白术散、四神丸为基础方化裁。并提出当糖尿病患者出现反复自发性腹泻时，往往是病程已久，久病入络，故与血瘀有关，可加用无润肠作用的活血化瘀之品，如赤芍、丹参、鸡血藤等。
目前，对糖尿病性腹泻的中医中药研究中尚未见有肾阴虚下利型的报道，但通过笔者对糖尿病性性腹泻的临证观察看来，部分患者确属此型，以猪苓汤加减治疗往往可获佳效。目前多数医家将猪苓汤用于糖尿病肾病的治疗，认为糖尿病肾病是在气阴两虚、阴虚燥热的基础上发展而来，气阴两虚，水、热、瘀三邪内结致使本病迁延难愈。如詹继红[4]指出该病病机演变起于阴虚燥热，根于肾精亏乏，迁延日久，阴损及阳，致气阴两虚，脾肾俱损，则津液代谢失常，变生水湿；而久病入络，瘀血内阻；因此糖尿病肾病病机为脾肾气阴两虚为本，水湿、瘀血为标，故以猪苓汤加味治疗切中病机，疗效显著。笔者提出猪苓汤治疗糖尿病性腹泻属肾阴虚水热互结者，供大家临床选用，同时提醒医者，临证时切勿拘泥常规，应灵活辨证。
参考文献
[1] 金绍国.中医治疗糖尿病性腹泻.检验医学与临床，2012，9（1）：121-122.
[2] 姜敏.中医辨证治疗糖尿病性腹泻43例.河北中医，2007，29（11）：1037.
[3] 丛晓迪，于世家.于世家教授治疗糖尿病腹泻的经验.实用中医内科杂志，2011，25（7）：12-13.
[4] 马娟.加味猪苓汤治疗糖尿病肾病Ⅳ期的临床研究[D].贵阳中医学院，2011：19.
文章来源：中国保健营养·下旬刊
