桂枝加附子汤临床医案

李某某,男,年40许,西安市一商人。1941年冬就诊。
患者体胖而质虚,盖一膏粱厚味养尊处优者。体弱不胜风寒,一日患感,太阳表证俱,脉浮苔白,微恶风寒;证虽为太阳中风,却不甚重,当即与桂枝汤解肌以调和营卫。

桂枝图片
桂枝10g,白芍10g,炙甘草7g,生姜9片,大枣4枚。
当晚用药,黎明时汗出津津,但却持续不止,以致阳随汗伤,出现四肢微急,阴股间寒等一系列病转入少阴变证。“知犯何逆,随证治之”,当即与桂枝加附子汤两剂,四肢微急与阴股间寒消失,漏汗亦止。方用:桂枝10g,芍药10g,炙甘草10g,生姜9片,大枣4枚,制附子7克。

按:《伤寒证》(宋版本)21条云:“太阳病,发汗,随漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。本条文,后人列为太阳变病之一。缘津伤汗脱,阳随汗劫,因而阴不荣筋,以致原病未解,复加阴股间寒等之少阴病象。当然发汗不如法,因然可以导致此变,而个人体质素虚如本患者,即令汗出不多,也可以转变成此证。历代注《伤寒论》者,释本文时多随文敷衍,惟陆渊雷说较佳。陆氏大意是津伤而阳亦伤,有理。陆氏又有“津伤而阳不亡者,其津自能再生;阳亡而津不伤者,其津亦无后继。是以良工治病,不患津之伤,而患阳之亡。阳明病之津液干枯,津伤而阳不亡也,撤其热而津自复。少阴证之津液干枯,阳亡而阴不济也,回其阳其津自生。若不回阳,单靠甘寒生津,岂知滋腻之药,用于阳证,则不能清热,用于阴证,则不能运化。桂枝加附子汤之证,伤津而亡阳也,仲景则回其阳而已,不养其津……”之精论,启人智慧。细玩本方构造,只有芍药一味酸苦,而无甘寒之品,结合今人在热病中滥用甘寒现象,可知仲师用药法度。但陆氏“不患津之伤,而患阳之亡”一语,亦值得商椎。 (史寿之)

——本文来源《医案丛刊 杂病论治》

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