桂枝茯苓丸的功效与作用及禁忌,桂枝茯苓丸临床运用医案

【原文】
妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。(《金匮要略》第二十)

【组成】
桂枝 茯苓 桃仁 丹皮 赤芍 各等分。

【煎服】
研细,蜜丸。每丸10克,一日二次。或水浸20分,煎30分钟,约400毫升,分早、晚2次服。

【功效主治】
癥病下血,少腹疼痛,崩漏。

【加减】
1.便秘者,加大黄。、
2. 肝郁者,加柴胡、香附。
3.气血虚弱者,加当归、黄芪。
4.有癥块者,加三棱、莪术。
5. 痛甚者,加灵脂、没药^

【禁忌】
1.妊娠行经(盛胎)者,忌之。
2. 出血无腹痛者,忌之。 、
3. 腹痛喜按压者忌之。

【类方】
1.胶艾汤:同可治妊娠腹痛下血。不同者,胶艾汤证属冲任虚弱,难以摄血,腹虽痛而不甚,绝无拒按也。
2. 温经汤:同可治腹痛、崩漏。所异者,温经汤证以冲任虚弱为主,寒凝血瘀次之,呈寒热相兼者。
3. 桃仁承气汤:同属活血化瘀之方。不同者,桃仁承气汤证较急较重,宜于需攻下以治者。
4. 当归芍药散:同可治腹痛。不同者,当归芍药散证属肝脾不和,血虚湿盛,绝无疼痛拒按之腹证。

【临床运用】
1.妇人小产,下血甚多,子死腹中,其人憎寒,手指、唇口、爪甲青白,面色黄黑。或胎上抢心,则闷绝欲死,冷汗自出,喘满不食,或食毒物,或误服草药,伤动胎气,下血不止,胎尚未损,服之可安,已死服之可下。(《妇人良方》)
2.作汤剂可催生,候产妇腹痛,见胞浆已下,水煎热服。(《济阴纲目》)
3.妇女月经困难,或停经腹胀痛,或产后恶露停潴,难产,或胞衣不下,或死胎不下。(《金匮要略译释》)
4.宫外孕。(《山东医刊》1966;3:15)
5.前列腺肥大。伴小腹急痛,尿闭,舌苔薄白,脉沉弦。(《新中医》1978;6:23)
2. 小儿夜间发热(因惊所致)。(《治验回忆录》)
7.经期综合征;习惯性流产;子宫外孕,子宫恢复不全;子宫肌瘤;盆腔炎;不孕症;子宫内膜异位症;乳腺肿物;腰痛;支气管哮喘;肾炎顽固性腹水;尿潴留;头颅震颤;甲状腺肿大等。(《中成药研究》1982;9:39)
8.多囊肾。伴浮肿,形寒肢冷,腰背、腹痛,肾区拒按,舌偏暗,有瘀点,脉沉弦迟。(《当代医家论经方》)

【浅议】
此化瘀消癥之方,临床运用以小腹痛胀拒按,漏下色暗夹块,脉象沉弦为目标。

条文所述癥痼,即子宫肌瘤或盆腔包块也。素有癥病而怀孕,出现下血不止,血紫暗杂块,小腹疼痛者,癥之为病也,须去癥以安胎。考癥之成,为气滞血瘀,或经期遇冷、寒凝血滞,或力小任重,络脉损伤,瘀结日久而成。其形成以渐,故需以丸缓图。徐忠可谓:“癥不碍胎,其结原微,故以渐磨之。”临床观察,有癥妊娠下血甚为少见,而妊娠下血因瘀者屡见不鲜。医者拘于先兆流产宜补宜固之说,且逐瘀药多在妊娠禁用之列,故投胶艾汤、泰山磐石饮、寿胎丸等方,落入补益冲任,止血安胎之巢臼,以其不能相体论治,随证选方,获效殊难。王清任制少腹逐瘀汤,号称种子安胎第一方,实师仲圣也。仲圣创桂枝茯苓丸,消癥逐瘀,开妊娠逐瘀之先河,遵《素问》有故无殒也。癥下瘀净,其胎自安。用药前须借助超声诊断,若胎心影像消失,保胎之治则转为下死胎,投鼠不须忌器,然应与患者讲明,庶免发生误会。

桂枝茯苓丸用于少腹疼痛者最多,不论痛经、闭经、崩漏,抑或今之附件炎、盆腔炎、盆腔包块及人流后。凡少腹疼痛拒按,或行走震动腹痛,或持重即腹痛者,多有牵及腰骶疼痛,经行不畅,量少,色黑有块,阵下阵止,血下痛减,及面晦黯不华,目胞泛青,黄褐斑,舌质暗或有瘀斑,脉象沉弦涩等症状。腹诊下腹腹肌挛急(以左侧明显),按之疼痛,或有肿块,或肌肤甲错,皆可投本方以治。要之,寒凝血瘀始终为的。服后瘀血化,气血和,则腹痛者止,闭经者汛,漏下者净,不妊者孕。临床使用须据症加减,若口苦、苔黄,脉象滑数,带下稠秽者,加大黄、甘草;少腹不温,口不干不苦,舌淡、脉缓者,加吴萸、附子;经前小腹、乳房、两胁胀痛,喜叹息,脉沉弦者,加柴胡、紫苏;漏下淋漓不止,加大黄、三七;出血曰久,脉象细弱者,加党参、黄芪;腹诊少腹有索状物,或B超提示有包块者,加三棱、莪术、牡蛎;恶露不下、不净者,加益母草。虽有瘀血去、新血生之说,然仍须补益气血、填充冲任。故瘀净痛止后,归脾丸,六味地黄丸为余所喜用。

瘀血之治,《素问·阴阳应象大论》、《至真要大论》有“疏其血气、令气调达”,“留者攻之”,“血实者宜决之”之论,何以攻决?首辨虚实,实者宜攻决,虚则补气逐瘀或补血逐瘀,而不宜一味攻决,否则徒伤正也。桂枝茯苓丸温阳气,通血脉,畅经络,善攻决,虽久服正气无伤。临床运用,不可局限于妇科,凡瘀血内结,气血不虚,需攻需决而又较桃仁承气汤证为轻为缓者,如久治不愈之头痛,牙痛,眼底出血,脑中风,脑手术后,冠心病,高心病,腰椎间盘突出,坐骨神经痛,前列腺肥大,肝炎胁痛,上半身热、下半身冷等病证,见唇暗舌紫,脉弦涩、腹肌挛急拒按等寒凝血瘀者,本方皆可治之。

【桂枝茯苓丸医案】

1. 宫外孕

王某,30岁。停经40余日,因持重用力,致腹痛下血,量多色鲜,注射黄体酮,口服保胎药五日,血不止,遂来门诊。经B超检查,左侧附件有70mmx41mm非均质包块,盆腔少量积液,提示输卵管妊娠。刻下面色略显苍白,爪甲色淡,双眉锁愁,两眼凝怨,舌质淡,苔薄白。少腹隐痛,出血不多,色暗无块。腰困眩晕,神疲乏力。胃纳尚可,口干思饮,大便干,日一行。诊得脉来沉弦,左少腹拒压。

脉症相参,此瘀血内结也。输卵管妊娠破裂,多腹痛剧烈,腹腔蓄血,属危急之证。本案病发五日,腹痛已轻,腹腔无蓄血而溢于外者,应为破裂口不大、部位在子宫近端。以其失血不巨,故许门诊一试。今已成包块,即《金匮要略》之癥也。治当化瘀下癥,先师李映淮治此证,多袭其父李翰卿法,用张锡纯活络效灵丹加减。本案腹痛不剧,以癥积为主,显然不若桂枝茯苓丸为佳,以其兼见气血亏虚之症,故化癥同时伍以扶正之品。拟:

桂枝10g 茯苓15g 桃仁15g 丹皮10g 赤芍15g 大黄6g 党参15g 每日一剂

连服七日,腹痛、下血均止。遂边上班,边治疗,共服36剂,包块缩减为3.7mmx2.9mm,按之不痛,无任何不适。其间月经潮汛,亦与前无异,改桂枝茯苓丸,早晚各一粒,以缓消之。

2. 盆腔炎 

张某,34岁,小腹、腰骶疼痛三月余,某医院B超探测,盆腔积液34mm,诊断为盆腔炎。点滴先锋霉素、甲硝唑一周,疼痛不减,反致恶心胃痛,遂改寻中医。

小腹疼痛呈刺痛、坠胀痛,持重或快走益甚,时夜间可痛醒。带下多,黄稠蚀痛。素经行后期,量不多有血块,经期腹痛、腰痛,经毕25日。胃纳尚可,自输液后饮食不思,口干苦,大便干秘,日一行。望其舌,质暗红,苔白腻。诊其脉,沉滑略数。触其腹,心下、脐下、双少腹拒压。

观其脉症,此瘀血、湿热为患也。瘀热结于胞宫,是以小腹、腰骶疼痛,带下黄稠。治当活血化瘀,清利湿热。拟:

桂枝10g 茯苓15g 桃仁15g 丹皮15g 赤芍15g 大黄10g 五剂

二诊:腹痛大减,月经按时而至,未痛经,血量较前多,色暗杂块,恶心止,思饮食,脉舌同前。

守方五剂。

三诊:疼痛止,带减少。腹诊脐下、少腹微有压痛,此瘀血已化,然未尽也,改桂枝茯苓丸治之。

3. 卵巢囊肿

魏某,女,42岁,小腹胀痛年余,劳累则痛甚,休息则痛缓,故不以为意。前日单位体检,超声波提示:左侧附件炎、卵巢囊肿40mmx33mm,遂持体检报告来诊。

魏体质尚可,胃纳佳,大便正常。舌淡红,苔薄白。月经后期,经前、经至一二日小腹疼痛,血量多,色暗有块,行经七八日,今已毕28日。素腰脊疼痛,小腹不温。切其脉,脉象沉弦。诊其腹,脐下悸动,左少腹微有压痛。

卵巢囊肿者,癥积也。由血瘀日久而成,其少腹胀痛,经血量多,色暗杂块皆瘀血症也。刻下月经将汛,宜顺其势以逐之。拟桂枝茯等丸改汤加味:

桂枝10g 茯苓15g 桃仁15g 丹皮15g 赤芍15g 三七6g 牡蛎30g 五剂

二诊:经来三日,腹痛减,量较前为少,腰脊仍痛。

上方加川断15g 杜仲15g 五剂

三诊:行经五日即净,少腹痛止,腰痛亦轻。拟:

桂枝茯苓丸,早晚各1丸,连服一月。

四诊:此次月经如期而至,行经四日即止。腹未痛,腰略痛而已。超声波检查子宫、附件,未见异常影像。

4.急性盆腔炎、腹膜炎

苏某,女,40岁,干部。少腹剧痛一日,曾在某医院就诊。经检查,少腹压痛、反跳痛阳性,化验白细胞18x10^9/L,B超:子宫前位,60mmx40mm大小,宫体回声均匀,子宫右后方见25x23mm囊性暗区,左下腹有55mmx37mm非均质性包块,盆腔积液50mm。诊断为急性盆腔炎、腹膜炎。住院七天,白细胞降为10X10^9/L,腹仍痛,B超、包块缩小甚微,大夫欲作腹腔镜检査,彼忧惧不安,邀余出诊。

患者蜷卧于床,转侧不灵,面黄色淡,两颧晦斑,舌淡红,苔白腻。询知腹痛阵阵,痛则欲便,无脓无血,唯后重不已。胃纳一般,口干思饮。素月经先期,量少色鲜,杂块,今已净18日,带下不多。触诊,腹壁微硬,左少腹急结,手不可近,反跳痛呈阳性,切得脉象沉滑数。

脉证分析:虽盆腔积液,压痛、反跳痛俱存,然经毕不足二旬,显非子宫外孕,辨证当属瘀热留滞胞宫。瘀热相结,朋比为奸。速宜活血化瘀,破积消癥,缓则结巢筑穴,若待根深蒂固,则驱之不易,癍消殊难。破积下瘀,桃仁承气汤、桂枝茯苓丸皆可胜任,权衡之,似以桂枝茯苓丸加减为妥::

桂枝10g 茯苓10g 桃仁15g 丹皮10g 赤芍45g 川军6g 三棱10g 莪术10g 没药10g 二剂

二诊:疼痛减轻,舌淡红,苔白腻,脉滑略数,药已中病,守方(减川军)6剂,加消癥丸(自拟方:大黄、桃仁、土元、赤芍、水蛭)12粒,早晚各1粒。

三诊:腹痛止,反跳痛消失,精神大好,活动自如,纳可,大便一日三四行者,消癥丸故也。舌淡红,苔薄白,脉沉滑,向愈之兆,与日俱增。原方不变,续服七日。

四诊:B超:包块消失。已无不适感,遂上班矣。

——本文摘自《经方躬行录》

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